急性STEMI溶栓治疗合理用药指南—溶栓后处理

《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》是心血管系列指南之一，以下主要为该指南中“ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程”的相关内容。

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ST段抬高型心肌梗死溶栓后的药物治疗

抗凝、抗栓治疗

抗凝、抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝、抗栓基础上进行。STEMI患者溶栓后，若未予充分抗凝、抗栓治疗，会导致血小板和凝血系统的反跳性激活，形成“继发性易损血液”，血液黏度增加，血栓顽固，不易疏通；若肝素应用剂量和疗程不充分，不但再通效果差，而且反弹高凝，导致冠状动脉再闭塞率高。因此，在溶栓后应监测ACT 或APTT，并根据ACT 或APTT 继续应用肝素12 U/（kg•h）静脉滴注，维持ACT 或APTT 至对照值的1.5 ～ 2.0 倍（APTT为50 ～ 70 秒），通常需维持48 小时左右。48 小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。低分子肝素中目前只有依诺肝素有临床应用证据与效果。

依诺肝素用法：年龄＜ 75 岁，1 mg/kg皮下注射，每12 小时1 次，可使用8 天；≥ 75 岁者，不用静脉负荷剂量，直接0.75 mg/kg 皮下注射，每12 小时1 次，可使用8 天。无论年龄，肌酐清除率＜ 30 ml/min 者，给予1 mg/kg 皮下注射，每24 小时1 次。但仍需强调的是，在急性心肌梗死早期溶栓救治中，应首选普通肝素，通常不以低分子肝素代替。

溶栓后应继续坚持双重抗血小板治疗，阿司匹林75 ～ 100 mg/ 次，每日1 次；氯吡格雷75 mg/ 次，每日1 次。或替格瑞洛90 mg/ 次，每日2 次。对于阿司匹林不耐受或胃肠道反应较大者，可考虑使用吲哚布芬100 mg/ 次，每日2 次。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率具有肯定的疗效。长期应用β 受体阻滞剂可抑制心室重构、预防再发心肌梗死。因此，溶栓治疗后如无禁忌证，均应长期口服β 受体阻滞剂。无禁忌证的STEMI 患者应于发病后24 小时内常规口服β 受体阻滞剂。建议由低剂量开始，逐渐加量。

β 受体阻滞剂的禁忌证包括：严重缓慢性心律失常、低血压、低血容量及支气管哮喘急性发作期。

ACEI/ARB

ACEI/ARB主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，从而降低死亡率。在STEMI 最初24 小时内，对前壁心肌梗死，如无低血压（收缩压＜ 100mmHg）或明确使用此类药物的禁忌证，应尽早口服ACEI ；对非前壁心肌梗死、低危患者（左心室射血分数正常，心血管危险因素控制良好，已经接受血运重建治疗）、无低血压（收缩压＜ 100mmHg）和使用此药禁忌证者，应用ACEI 也可能获益。发病24 小时后，如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI 长期治疗。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，或左心室射血分数≤40%，可考虑给予ARB。

ACEI/ARB 禁忌证包括：STEMI 急性期动脉收缩压＜ 90 mmHg、临床表现严重肾衰竭（血肌酐水平＞ 265 μmol/L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI/ARB 过敏或导致严重咳嗽者及妊娠期/ 哺乳期女性等。

他汀类药物

他汀类药物具有多效性：调脂、抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集。

适应证和治疗目标：所有无禁忌证的STEMI患者入院后早期开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平。所有STEMI 患者均应使用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8 mmol/L（100 mg/dl）以下。心肌梗死后及早开始他汀类药物治疗可以改善临床预后。

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ST段抬高型心肌梗死溶栓后转诊

溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束。STEMI 患者溶栓治疗后，3 ～ 24 小时内应转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查；溶栓后再通指标不明确者或溶栓失败者，更应尽早转至上级PCI 医院行冠状动脉造影检查和（或）PCI。当出现各种并发症（如频发恶性室性心律失常—室性心动过速/ 心室颤动/交感风暴、心力衰竭、心源性休克、机械性并发症等）时，应迅速联系上级PCI 医院，采取相应措施，将患者尽早尽快转运至上级PCI 医院以便进一步处理。

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ST段抬高型心肌梗死溶栓后的转运相关问题

转运原则　

转运应本着快速、安全、平稳的原则，转运过程应尽量接近病房的救治条件。转运前应评估患者的生命体征、转运风险和转运时患者的耐受时间。

转运要点

①建立信息衔接共享机制，根据交通情况、地理位置、PCI 资质医院分级列表并结合患者意愿，优先选择距离最近、具有急诊PCI 资质的医院转运；

②利用STEMI 微信公众平台、网络等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院，实施实时双向会诊，指导救治；

③联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者；

④根据目标医院准备情况及患者病情，直接送至导管室或重症监护室。

以上内容摘自：《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第5部分——ST段抬高型心肌梗死溶栓后的处理流程.

来源：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会.急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8(8):25-41.

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