高龄老年冠心病诊治中国专家共识—高龄冠心病患者的二级预防原则
鉴于目前尚无专门针对80岁以上高龄冠心病患者抗血小板、他汀干预等二级预防研究，因此，在制订治疗方案时，须对患者进行全面评估，包括一般身体状况、合并疾病、对药物的耐受程度及预期寿命等。对于健康状况良好的高龄冠心病患者应积极给予上述二级预防药物治疗；而对于身体情况较差、合并疾病多、预期寿命短的高龄冠心病患者须慎用上述治疗。因此，个体化治疗是管理高龄冠心病患者的重要原则。
1．生活方式改变：健康的生活方式是冠心痛二级预防的关键，同样适用于高龄冠心病患者。应鼓励患者戒烟、限制酒精摄入；合理调整饮食结构，减少脂肪摄入，适当补充优质蛋白质，多吃富含纤维的蔬菜和水果，合并高血压患者应适当减少钠盐摄入；适当控制体重；根据身体情况进行适当体育锻炼或体力活动；积极参与适度的社交活动，保持健康平衡的心理状态。
2．控制心血管病危险因素：通过改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素，使患者血压、胆固醇和血糖控制在适当水平。对于一般身体状况良好的高龄患者建议血压<150/90mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；糖化血红蛋白不超过8.0％；低密度脂蛋白胆固醇降低至18mmol/Ｌ。以下。对虚弱、预期寿命差的患者应个体化治疗。
合理使用有循证证据的二级预防药物是改善冠心病患者预后的重要措施。优化药物治疗包括抗血小板药物、他汀类调脂药、β受体阻滞剂、ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。根据心功能情况酌情加用醛固酮受体拮抗剂。
1．抗血小板治疗：抗血小板药物是冠心病患者二级预防的基本治疗，包括阿司匹林、P2Y12ADP受体拮抗剂及GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。根据患者临床情况单独或阶段性（ACS、药物洗脱支架置入术后1年内）联合应用于冠心病患者。目前指南尚无稳定性冠心病患者根据年龄不同给予不同的抗血小板治疗的建议，高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，可适当减量使用，如75 mg每天1次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林者可用氯吡格雷替代，给予75 mg每天1次。不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者的二级预防；美国心脏学会/美国心脏病学学会（ACC/AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）指南建议对于无禁忌证的ACS疑诊患者，不考虑年龄因素，开始起始剂量阿司匹林治疗。
2．调脂治疗：高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病的重要危险因素，前瞻性研究结果显示，在各年龄段随着胆固醇水平的增加心血管病病死率增加，降低总胆固醇水平可降低心血管死亡风险。但80～89岁的患者，总胆固醇每降低1 mmol/L所对应的心血管风险降低程度仅是40～49岁患者的一半。针对老年人群的研究结果显示，普伐他汀治疗显著降低心血管联合终点（冠心病死亡、非致命性心肌梗死或卒中）的发生率。试验后平均8.6年的随访结果显示，他汀类药物治疗使冠心病死亡降低20％，癌症风险无显著增加。目前尚无针对80岁以上冠心病患者降脂治疗对预后影响的前瞻性随机对照研究。因此建议：（1）已经接受他汀治疗的高龄冠心痛患者，不必因为年龄的增长而停止治疗；（2）除非患有影响其预期寿命的其他疾患，应该使用中等强度他汀治疗；（3）对于单用他汀低密度脂蛋白胆固醇不能得到适当控制的患者可联合依折麦布治疗。通常情况下他汀在高龄患者中应用是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药物，须注意药物间相互作用。此外，血脂康也可用于高龄冠心病患者的降胆固醇治疗。
3．β受体阻滞剂：高龄冠心病患者若无禁忌证，同样应长期使用β-受体阻滞剂进行二级预防；但高龄患者常合并心动过缓、低血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等情况，应谨慎评估后再加用β受体阻滞剂；且应从小剂量开始，逐渐调整至目标剂量。
4．ACEI/ARB/醛固酮受体拮抗剂：推荐在无禁忌证的高龄心绞痛、心肌梗死（尤其是前壁心肌梗死）患者使用ACEI，应早期用药，从小剂量开始，逐渐递增到目标剂量，强调长期应用；在不能耐受ACEI的患者，可换用ARB治疗。ACEI/ARB禁用于低血压、高血钾、严重肾功能不全、双侧肾动脉狭窄、孤立肾伴单侧肾动脉狭窄及对本类药物过敏的患者。
醛固酮受体拮抗剂可用于已接受β受体阻滞剂和ACEI或ARB治疗的合并左心室功能障碍、心力衰竭或糖尿病的心肌梗死后患者，但血肌酐升高[男性≥2.5 mg/dl（221μmol/L），女性≥2.0 mg/dl（176.8μmol/L）]或血钾升高（≥5.0 mmol/L）者禁用。应用时须注意监测血钾。
5．钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂对冠心病二级预防的资料相对缺乏，目前多数指南并不主张钙离子拮抗剂作为冠心病二级预防的首选用药，主要用于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者。
6．硝酸酯类药物：硝酸酯类药物主要用于治疗或预防各种类型的心绞痛。高龄患者机体调节和代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起体位性低血压、晕厥和心动过速，应当引起重视。
7．改善代谢药物：有研究报道，曲美他嗪通过抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖有氧代谢途径，改善心肌细胞代谢，提高运动耐量，可应用于高龄稳定性冠心病患者。
8．中成药物：已有研究结果显示，中成药物注射用丹参多酚酸盐、通心络、麝香保心丸、复方丹参滴丸、精制冠心片、血脂康等在稳定性冠心病患者中有较好疗效。其对高龄患者长期预后的疗效仍待更广泛的证据。
以上内容摘自：中华医学会老年医学分会,高龄老年冠心病诊治中国专家共识写作组.高龄老年冠心病诊治中国专家共识.中华老年医学杂志.2016,35(7):683-691.
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