中国强迫症防治指南2016——临床症状、评估与诊断
强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%～3.0%，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。尽管强迫症致残性较高、治疗方式选择较多，但很多患者却不寻求医治。
为了帮助临床医生提高强迫症的诊疗技能，自2014年开始，经中华医学会精神医学分会常委会批准，成立了《中国强迫症防治指南》编写组，历经2年多,最终由中华医学会精神医学分会常委会批准发布《中国强迫症防治指南2016》。
以下主要为该指南中强迫症临床症状、评估与诊断部分内容。
强迫症状的主要特点是反复或重复出现的想法或行为，明知不合理或是过分的但难以控制或摆脱，需要通过重复或反复确认来减轻痛苦。强迫可涉及各个心理活动领域，包括感知觉、注意、记忆、思维、情感、动作和行为，以及人际关系等。临床上一般分为强迫思维（或意象）和强迫行为（或动作）两方面。
指反复进入头脑中的不需要的或闯入性想法、怀疑、表象或冲动。它的出现令人痛苦、矛盾和自我失调（常与其个人价值观敌对或相悖）。患者常认为这些闯入性思维是不可理喻或过分的，并试图抵制；但也有少部分患者的强迫思维达超价观念或妄想程度。
强迫思维一般包括：怕脏，怕给自己和他人带来伤害，需要对称、精确、有序，对宗教的关注或对道德的思考等。常见形式有强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维等。
需要注意的是，强迫思维并不涉及广泛性焦虑障碍中出现的日常烦恼和担忧、抑郁障碍中的消极观念、进食障碍中对体重与体型的恐惧、体像障碍（躯体变形障碍）中的外貌感知缺陷，或者疾病焦虑障碍中疾病先占观念和对疾病的恐惧等。
指重复的行为或者心理活动，一般继发于强迫思维或受其所驱使；多为非自愿的，但又很少被克制。强迫行为可表现为外显或可察觉到的，如反复检查或洗涤；也可表现为隐匿或不易察觉到的，如心里重复特定的数字、词或短语。
强迫行为一般包括：强迫洗涤、强迫检查、强迫计数、强迫承认、强迫重复、强迫祈祷、强迫触摸、强迫敲打、强迫摩擦、强迫询问、强迫仪式动作、强迫性迟缓，以及强迫性回避等。
需要注意的是，强迫症的强迫行为本身并不使人愉悦，甚至是令人苦恼的，这一点有别于与即时满足相关的冲动行为（如购物、赌博、性变态等）。"仪式"与强迫行为同义，但常指行为活动。强迫症患者有时存在无休止重复的心理活动，如患者以"兜圈子"来形容其无外显强迫行为但反复思考某一问题。
（1）强迫情绪：强迫思维或行为可以引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧，并且因为强迫的表现浪费大量时间，往往影响患者的日常功能，表现为效率降低、生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景，甚至强迫他人顺从自己的强迫表现而干扰他人生活。
（2）抽动症状：儿童青少年起病的强迫症患者中，常合并存在抽动等肌肉运动异常表现。一般而言，抽动之前会出现局部躯体不适感，且抽动后可缓解。运动抽动症状包括发声抽动、局部肌肉或肢体的抽动以及不自主重复行为（如鼓掌或抚摸某物品等）。如果该行为被重复了某一确定的次数或按一定的顺序实施，或者发生在固定的时间，继发于强迫思维，以及患者试图减轻焦虑或防止危害，则该行为是强迫行为而非抽动。
（3）其他：长期病程的患者往往有人格和行为方式（如动作迟缓）的改变。
强迫症症状的评估需要包含以下信息：
（1）强迫症状清单：强迫症状多种多样，需要询问和记录所有症状。由于不同时间段的症状表现会有所不同，所以需要从发展的角度，记录患者的症状多样性和症状群。
（2）症状严重程度：记录每个症状中患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度和抵抗行为以及最终的效果等。
（3）症状对患者自身及他人的影响及安全性：记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境，在工作、家庭和社会关系方面受到的影响，以及对情绪的影响，对个人或他人是否具有危险性等。
（4）患者的自我认识水平。
目前最常用的强迫症及相关症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表（Y-BOCS），包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行半结构化评估，总计10个条目，强迫思维和强迫行为各5项，每一项包括症状检查表和严重性量表2个部分，严重性从痛苦、频率、冲突、抵抗等维度进行评估，每个条目0～4分，总分0～40分。1～7分为亚临床；8～15分为轻度；16～23分为中度；24~ 31分为重度；32～40分为极重度，患者无法生活自理。
Y-BOCS也是评估疗效最常用的量表。治疗有效定义为Y-BOCS总分与基线比较减分率≥25％或35%（不同研究标准不同）。治疗痊愈指Y-BOCS总分<8分，或者症状评定不再满足疾病的诊断标准，功能完整，没有或较少的焦虑和抑郁症状。
此外，绝大多数强迫症患者存在焦虑、抑郁等相关情绪问题，而且疾病对患者的生活质量和社会功能影响显著，因此还常常评估抑郁焦虑的严重程度以及患者的社会功能。常用工具包括：焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS），汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale, HAMA）和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）等。评价社会功能的为社会功能缺陷筛选量表（Social Disability Screening Schedule,SDSS)，评价生活质量的为简明生活质量幸福与满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire，Short Form，Q-LES-Q-SF）和SF-36健康调查量表（36-Item Short Form Health Survey, SF-36）。
诊断标准包括ICD-10和DSM系统。其中ICD-10规定了病程标准（至少持续2周），而DSM-Ⅳ和DSM-5中未强调病程标准，均采用描述性定义，而事实上这类患者实际就诊时症状往往至少持续存在数月甚至数年之久。
在实际临床诊断过程中需要强调的是：
（1）强迫思维可以是突然出现的、非自我和意愿的，即存在思维属性障碍；
（2）思维的内容可以达妄想的程度，但相对固定，不泛化；
（3）患者可以无自知力；
（4）强迫思维和强迫行为可以同时存在，也可以只有其中之一；
（5）患者因强迫症状而导致显著的痛苦或社会功能与生活质量受到显著影响；
（6）注意与其他强迫相关障碍（如躯体变形障碍、拔毛症等）、其他精神障碍（如抽动障碍、抑郁症、焦虑障碍、精神分裂症、精神活性物质使用障碍等）的共病与鉴别，以及与躯体疾病或药物所致强迫症状的鉴别。
诊断评估工具因配套的诊断系统不同而有所差异。目前常用的有与DSM-Ⅳ-TR配套的DSM-Ⅳ-TR轴Ⅰ障碍用临床定式检查（Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ Axis Ⅰ Disorders，SCID-Ⅰ）患者版，与ICD-10和DSM-Ⅳ-TR均能配套的复合性国际诊断交谈检查表（Composite International Diagnostic Interview，CIDI）和神经精神医学临床评定量表（Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry ，SCAN）。这些诊断工具均为定式访谈，费时较长，需经过专门培训后才能使用，更多用于研究。简明国际神经精神访谈（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）是一个简单有效且可靠的定式访谈工具，H题组为强迫症诊断模块，第一个问题为排除诊断的筛查问题。MINI的信度和效度良好，访谈过程简短，更易于在临床实践中推广。DSM-5颁布后，MINI进行了相应的更新（MINI 7.0版），但目前中文版只有MINI 5.0。
DSM-5中强迫症的诊断标准发生了如下变化：
（1）首先诊断条目中调整了一些关键性描述，将"突如其来的念头、冲动（impulse）"改为"强烈要求、冲动（urge）" ，以区别于冲动控制障碍；将"不恰当（inappropriate）"改为"不必要（unwanted）" ，因为在一种文化背景被认为是不恰当（inappropriate）的表现，可能在另一种文化背景下是恰当的。
（2）不再要求需判断患者的强迫表现为"过度"还是"不合理" ，这个信息将通过评估患者的自知力程度来收集。
（3）最具有临床意义的2处改变为增加了自知力和抽动相关的判断标准，这2条对治疗有重要影响。在DSM-Ⅳ中，经常不清楚应将自知力差的患者分类为强迫症还是精神病性障碍，而在DSM-5中强迫症患者自知力的判断扩大到更宽的自知力评估范围，甚至包括强迫症妄想性观念，这在之前则要求诊断为精神病性障碍。按照DSM-5中的诊断标准，医生必须判断患者自知力为好、差或者为缺乏自知力／伴有妄想观念。然而，自知力是一个多维度概念，在对强迫症患者的研究显示，2%～4％的患者缺乏自知力，而且自知力差的患者往往病情更重且更多与抑郁障碍共病、病程更长、对心理治疗和药物治疗的效果更差。此外，流行病学研究显示，强迫症共患抽动秽语综合征、抽动障碍的概率较高，而且伴发的抽动障碍对患者的药物治疗有明显影响，伴有抽动的儿童和成人强迫症患者经SSRIs治疗后效果较差。因此评估强迫症患者的自知力水平、是否伴有抽动，对于患者治疗策略的选择有重要意义。
儿童青少年是强迫症的高发人群，儿童强迫症患者临床表现具有年龄特性，如儿童强迫症中强迫检查发生率高于对称和清洁，攻击／伤害的强迫思维发生率比成人高，如对灾难性事件的恐惧，或担心自己或父母死亡或疾病，这与儿童的发展水平和需求相关。强迫性的囤积也较常见于儿童。儿童强迫症患者的强迫思维和行为也具有年龄特点。
强迫思维：儿童强迫症患者表现出同成人相似的强迫思维。一般情况下，儿童强迫行为和冲动明显而强迫观念并不突出。但是，在儿童正常发育阶段也会出现一些强迫现象，如不可克制地去碰触周围的一些东西，走路遇到路面有裂缝时不自主地跳过去或总重复唱一首歌词，上床脱衣服时总有拍胸捶腿等习惯性动作，然而其对这些动作没有痛苦感，也不影响孩子的日常生活，更不会因为不可克制而产生焦虑，并且随着时间的推移会自然消失，故称为正常的一过性强迫现象或称为亚临床强迫现象。
强迫行为：儿童强迫症患者通常与成人的强迫行为相似，但是，如不让患者重复这些动作，其会感到焦虑不安，甚至发脾气。如果让其反复进行这些动作，儿童患者并不像成年患者那样有明显的内心矛盾和焦虑不安。一般来说，儿童对自己的强迫行为并不感到苦恼和伤心，只不过是刻板地重复这些行为而已。严重时会影响到患儿睡眠、社会交往、学习效率、饮食等多个方面。
在儿童强迫症中，较为特殊的强迫症状表现为替代性强迫行为和感应性强迫行为。
（1）替代性强迫行为：儿童不但自己有强迫行为，还要求其父母或其他关系密切的亲属来完成他／她的强迫行为。如反复地检查、重复地洗涤等。有些年龄较低儿童自己强迫检查并不严重，而代之让父母或祖父母强迫地重复他/她想强迫的内容，甚至总盯着或看着别人来完成强迫行为。
（2）感应性强迫行为：有些儿童的强迫行为具有家庭感应性，有些父亲或母亲和孩子出现同样的强迫行为。这些多见于强迫检查、强迫性仪式动作、强迫性洗涤等，主要见于过度依恋或过度溺爱的亲子关系家庭，独生子较多见。如有些照料者（单亲母亲或祖母较多见）不能与儿童正常地分离，仍同床、同被。
由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为、儿童精神分裂症的怪异强迫思维和行为都增加了诊断和治疗的复杂性。因此，应认真和全面地进行收集病史、精神检查、体格检查和必要的实验室检查，以及评估量表进行量化评估。常用的筛查量表为儿童版Y-BOCS （CY-BOCS），该量表是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8～17岁），为临床医生用评定量表，对儿童强迫症状及严重程度进行半结构化评估。
以上内容摘自：中华医学会精神医学分会.中国强迫症防治指南2016（精编版）.中华精神科杂志.2016,49(06): 353-366.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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