中国强迫症防治指南2016——治疗流程

强迫症在世界范围内的终身患病率为0.8%～3.0%，发病具有鲜明的社会-心理-生物模式特征。尽管强迫症致残性较高、治疗方式选择较多，但很多患者却不寻求医治。

为了帮助临床医生提高强迫症的诊疗技能，自2014年开始，经中华医学会精神医学分会常委会批准，成立了《中国强迫症防治指南》编写组，历经2年多,最终由中华医学会精神医学分会常委会批准发布《中国强迫症防治指南2016》。

以下主要为该指南中强迫症治疗流程部分内容。

注： CBT为认知行为治疗；ERP为暴露反应预防；SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

图1 强迫症治疗流程图

治疗选择

认知行为治疗（CBT）和选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是目前治疗强迫症的一线治疗，推荐用于初始治疗。

患者需要采用单独的CBT或SSRIs治疗，还是联合2种治疗方式，取决于以下情况：（1）症状的严重程度；（2）是否伴发精神或躯体疾病；（3）既往治疗情况；（4）是否可获得及时的CBT治疗；（5）可供选择的药物治疗；（6）患者个人对治疗的偏好。

单一CBT治疗：可用于符合下述条件的患者：（1）症状较轻；（2）不伴发严重抑郁、焦虑；（3）患者个人偏向不愿接受药物治疗或因躯体因素等原因无法采用药物治疗；（4）虽然症状严重但患者治疗依从性高，能规律完成家庭作业。

单一SSRIs治疗：可用于符合下述条件的患者：既往药物效果良好，或患者个人偏好愿意接受药物单独治疗。

联合CBT和SSRIs治疗：临床证据显示，SSRIs联合CBT治疗对一部分患者的疗效优于单一治疗。这类患者可能具有下述特征：单一治疗效果不佳，共病可被SSRIs有效治疗的精神疾病，患者希望缩短SSRIs治疗疗程等。有研究显示，CBT治疗可以延迟或减少SSRIs治疗停药后疾病的复发风险。联合治疗也可用于症状严重的强迫症患者，因为药物可以有效减轻症状的严重程度，帮助患者进行CBT治疗。

增效治疗

对于初始治疗部分有效的患者，优先选择增效治疗而非换用其他治疗。临床证据显示，可使用包括利培酮、阿立哌唑、氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平等抗精神病药作为SSRIs治疗的增效药。对一种抗精神病药增效治疗无效的患者可能对另一种药物有效。需要注意部分增效药本身有导致或加重强迫症状的风险，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利培酮等。

有临床证据支持CBT（尤其是ERP）对SSRIs治疗有增效作用，或者SSRIs对CBT治疗有增效作用。另有一些研究显示，SSRIs和CBT联合治疗没有额外的益处。有研究显示，在ERP治疗中添加认知技术有助于增效，但是仍需更多的研究支持。有研究提示，D-环丝氨酸可作为ERP治疗的增效剂，但目前结论仍存在较多不一致，尚需进一步验证。

经SSRIs初始治疗无效的患者，循证证据和专家意见均支持换用不同的SSRIs治疗。但目前预测患者对新SSRIs治疗有效率的证据尚不足。临床经验显示，第2种SSRIs治疗的有效率约为50%，而且该有效率会随着失败治疗经验的增加而降低。

如果上述治疗策略均无效，可以考虑加用其他增效药，如氯米帕明。有临床案例或小样本研究提示，其他精神类药物具有增效作用，包括：文拉法辛、度洛西汀、米氮平、美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯、氯硝西泮。而锂盐、丁螺环酮、利鲁唑等有增效作用，但仍需更多的临床研究证实确切的增效作用。

还有一些非精神类药物，包括：吲哚洛尔、恩丹西酮、格拉司琼、普瑞巴林、利鲁唑、吗啡、D-环丝氨酸、肌醇等，这些增效治疗药物还需要大样本研究对其疗效进行验证。

其他增效治疗策略

在一线、二线和增效治疗均无效的情况下，可以考虑使用物理治疗，但疗效尚不确切，使用时需注意权衡治疗风险与获益。如使用ECT治疗强迫症的证据仅限于案例报道，疗效并不确切，除此之外，电休克治疗（ECT）尚存在麻醉风险及诸如记忆损害的不良反应。因此不建议将ECT用于治疗强迫症，仅当患者合并患有ECT可治疗的疾病，如抑郁发作、躁狂发作等疾病时方才使用。重复经颅磁刺激（rTMS）不良反应少，但其疗效亦不明确。

脑深部电刺激（DBS）是可逆的神经外科干预手段，对病情严重高度难治性的强迫症患者有一定疗效，但也有潜在的不良反应。虽然案例报道和非盲法研究中显示脑局部毁损术对难治性强迫症有一定疗效，但潜在的不良反应较多，从人格改变、癫痫、脑积水到短暂躁狂症和泌尿功能障碍等，且损伤性手术造成的结果为不可逆性的，因此不推荐使用。实施任何神经外科干预手段，均需要严格遵守我国相关医疗和法律的规定。

以上内容摘自：中华医学会精神医学分会.中国强迫症防治指南2016（精编版）.中华精神科杂志.2016,49(06): 353-366.

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

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