2016心肌梗死后延长双抗治疗时间的专家意见书
口服抗血小板治疗是急性冠脉综合征（ACS）患者二级预防的核心措施。指南推荐非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者无论是保守治疗还是介入治疗都要立即启动双联抗血小板治疗（DAPT）并维持至少12个月，包括阿司匹林和P2Y12抑制剂。ACS后双抗治疗的保护作用是无可争议的，但其持续时间一直是争论的焦点。几项研究显示，延长DAPT疗程可为ACS患者带来临床获益。奥地利专家对当前的证据进行了综述，撰写了一份专家意见书，于2016年6月发表。这份文件可以帮助医生来识别那些可从延长双抗治疗中获益的患者。
在某些情况下，可考虑延长DAPT疗程超过12个月。2013 ACCF/AHA STEMI患者管理指南推荐，接受药物洗脱支架（DES）置入的高危患者可考虑延长P2Y12抑制剂治疗至1年以上（IIb C）。2014 ACCF/AHA NSTE-ACS患者管理指南推荐，PCI支架置入术后患者使用P2Y12抑制剂治疗至少12个月（I B）。ESC最新发表的NSTE-ACS指南认为，在仔细评估患者的缺血和出血风险后可考虑使用P2Y12抑制剂治疗超过1年（IIb A）。
表 ACS患者双抗治疗的当前建议
RC：推荐类别，RL：推荐水平
a.替格瑞洛禁忌证：既往颅内出血或持续出血。普拉格雷禁忌证：既往颅内出血，既往缺血性卒中/TIA病史或持续出血；不推荐普拉格雷用于年龄≥75岁或体重＜60kg的患者。
延长心梗后患者DAPT疗程的建议（阿司匹林 100mg qd+替格瑞洛60mg bid）
除了良好地控制心血管危险因素（控制血脂、血糖、血压、体重以及戒烟），关于延长DAPT疗程可参照以下建议。
◆ 患者选择
☘ 延长DAPT疗程的前提条件是评估患者的缺血和出血风险。
☘ 具备以下特征之一的患者推荐延长DAPT疗程：支架血栓形成，再梗死，复杂冠状动脉解剖，复杂介入术，严重的糖尿病，外周动脉疾病（PAD），非终末期慢性肾脏病（特别是III期）。
☘ 无论心血管风险如何，存在以下情况的患者都不应该延长DAPT疗程：既往有出血史或出血风险高（如，CRUSADE评分＞40），有TIA或卒中史，正在接受口服抗凝治疗或长期服用非甾体类抗炎药（NSAID），虚弱，恶性肿瘤，IV–V期慢性肾脏病。
◆ 指征确定
☘ 急性事件，心脏介入医师：使用替格瑞洛60mg bid延长双抗治疗的主要指征应在急性事件发生时确定，记录在出院记录中并加上解释性论据。这个时间点一目了然，可以评估干预和冠脉解剖的复杂性。
☘ 康复医师：如果不是在急性期住院时做出的决定，那么住院/门诊康复可以提供一个很好的机会来告知患者延长DAPT的价值，期间可以在医学监测下评估DAPT的初始耐受性。
☘ 急性事件后1年内，内科住院专科医师：在12个月的标准DAPT结束前，使用替格瑞洛60mg bid延长双抗治疗的初始指征应基于前一阶段DAPT的耐受性（无明显的症状性出血）和持续高缺血风险进行重新评估。如果存在指征，应继续给予DAPT处方。
◆ 给初级保健提供者的说明
☘ 心梗后第1年使用替格瑞洛的推荐剂量是90mg bid；相应的普拉格雷剂量为10mg qd（老年人和低体重患者推荐剂量为5mg qd），氯吡格雷剂量为75mg qd。延长DAPT使用替格瑞洛60mg bid已经获得批准。
☘ ACS后12个月，替格瑞洛90mg bid、普拉格雷10mg qd或氯吡格雷75mg qd可直接换为替格瑞洛60mg bid（无负荷剂量）。ACS后12个月双抗治疗结束后，可不间断继续双抗治疗，尽可能长期使用，给予替格瑞洛60mg bid。
☘ 替格瑞洛60mg bid可作为延长DAPT的一部分，可在急性事件后2年内开始使用，也可以在前一阶段DAPT结束后1年内使用。
☘ 替格瑞洛60mg bid可用于长期治疗；已有治疗3年的研究数据。
来源：医脉通心内科