NSAIDs相关溃疡的预防和治疗，看看最新专家建议怎么说？
国家风湿病数据中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组制定了NSAIDs相关溃疡诊疗的共识和推荐意见。
该共识提出了风湿病患者服用NSAIDs相关消化性溃疡的高危风险因素并对NSAIDs溃疡的防治方法进行了指导。
1．胃肠道损伤是NSAIDs最常见的不良反应之一。
2．NSAIDs的胃肠道不良反应包括胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等。
3．随着胶囊内镜和小肠镜的应用，NSAIDs对小肠黏膜的损伤逐渐被重视，主要表现为糜烂和溃疡。
4．NSAIDs相关消化道溃疡的危险因素包括：幽门螺杆菌(Hp)感染、年龄>65岁、既往溃疡病史、服用大剂量NSAIDs治疗、多种药物联合治疗，以及合并疾病(心血管疾病或肾病)等。
5．使用NSAIDs前应对患者进行风险评估，包括胃肠道损伤危险评估和心血管危险评估，之后再决定选择何种药物以及是否需要胃黏膜保护策略。
6．环氧化酶-2(COX-2)选择性抑制剂导致的胃肠道溃疡及溃疡并发症的风险小于非选择性环氧化酶抑制剂。
7．合并Hp的NSAIDs相关溃疡，应积极根除Hp感染，是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。
8．质子泵抑制剂(PPI)是防治NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物，胃黏膜保护剂对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。
9．H2受体拮抗剂(H2RA)可降低NSAIDs相关十二指肠损伤发生的风险，但对NSAIDs胃溃疡的疗效有待进一步明确。
10．NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率与病死率。
(1)应告知患者药物的潜在毒性，并进行相关监测(全血细胞计数、肾功能、肝功能和血压等)；
(2)剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物；
(3)有胃肠道出血风险的患者，建议使用选择性COX－2抑制剂，或加用米索前列醇或PPI治疗，以降低消化道出血的风险；
(4)选用一种NSAIDs药，逐渐加量，足量治疗2~3周后无效可更改另一种，有效后逐渐减量。不推荐两种NSAIDs同时使用，因疗效不增加，而副作用增加；
(5)存在2~3个胃肠道危险因素时，建议加用预防溃疡病的药物，首选抑酸作用强的PPI；
(6)如患者有中高度发生心血管事件的风险而正在服用小剂量阿司匹林，在缓解关节疼痛的治疗方面，建议给予对乙酰氨基酚或萘普生，因为选择性NSAIDs和其他非选择性NSAIDs可能增加心血管风险。
(7)对存在肾功能不全的患者，建议避免应用选择性与非选择性NSAIDs；
(8)肝功能异常的患者，使用NSAIDs要慎重，使用过程中应进行肝功能监测；
(9)如果患者应用华法林、肝素等抗凝剂，或者患者存在血小板减少，应避免使用非选择性NSAIDs，因为可能增加出血的危险；
(10)注意与其他药物的相互作用。
预防NSAIDs服用者发生消化性溃疡和黏膜损伤的方法：(1)去除相关危险因素，如根除Hp等。(2)使用PPI、高剂量(2倍)的H2RA ,或前列腺素类似物；标准剂量H2RA协同治疗可预防十二指肠溃疡发生，但不预防胃溃疡发生。(3)用COX-2抑制剂替换非选择性NSAIDs。NSAIDs肠溶片、缓释片及协同硫糖铝治疗对预防NSAIDs相关溃疡无效。
1．合并Hp的NSAIDs相关溃疡，根除Hp感染是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。
2．PPI是防治NSAIDs相关溃疡的首选药物。
3．H2RA可降低NSAIDs相关十二指肠溃疡的风险，但对NSAIDs相关胃溃疡的疗效有待进一步明确。
4．胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基、增加胃黏膜血流等作用，对NSAIDs相关溃疡有一定的治疗作用。
5．长期服用NSAIDs和阿司匹林是导致消化性溃疡复发的重要因素，如因原发病需要不能停用者可更换为选择性COX－2抑制剂，或给予胃肠保护治疗。
NSAIDs相关消化性溃疡合并上消化道出血的首选治疗方法是胃镜下治疗，同时使用大剂量PPI可有效预防再出血，降低外科手术率与病死率。无条件行胃镜治疗或胃镜治疗失败时，也可以考虑放射介入治疗或外科手术治疗。
消化性溃疡并发急性出血时，应尽可能做急诊胃镜检查，24 h内的胃镜干预能改善高危患者的预后。Forrest分级Ⅰa级~Ⅱb级患者，应在胃镜下进行适当的止血治疗。胃镜治疗联合大剂量静脉使用PPI，可显著降低再出血率与外科手术率。PPI通过抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，降低胃蛋白酶活性，减少对血凝块的消化作用，提高血小板的凝集率，从而有助于巩固胃镜治疗的止血效果。对胃镜治疗失败、无条件行胃镜治疗或不能耐受手术治疗的消化性溃疡出血患者，放射介入治疗是一种较好的选择。
NSAIDs使用者预防用药除需进行胃肠道损伤危险评估外，还必须进行细致的心血管危险评估，之后再决定选择何种药物以及是否需要胃黏膜保护策略，即根据不同风险程度采取不同方案。
对接受NSAIDs或阿司匹林治疗的患者，或加用抑酸药可减少胃肠道事件的风险。不同的NSAIDs其心血管危险性存在较大差异。由于患者个体情况和总体风险可能存在差异，应根据具体情况个体化用药。
根据2009年美国胃肠病学院(ACG)溃疡并发症预防指南，对具有胃肠道和心血管风险的NSAIDs使用者，推荐预防方案，见表1。
以上内容（非全文）摘自：国家风湿病数据中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组.非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的预防与治疗规范建议.中华内科杂志,2017,56(01):81-85.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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