治疗重症肌无力，需要注意这些药物！
2016年6月发表的《重症肌无力管理国际共识》，由美国重症肌无力基金会(MGFA)邀请15名国际知名专家组成专家组，依据现有最好的研究证据与专家经验制订。
共识首先定义了治疗目标、最轻微表现、缓解、眼肌型MG(OMG)、肌无力危象前状态(impending myasthenic crisis)及肌无力危象(manifest myasthenic crisis)、难治性MG等相关概念。其次，确定了7个推荐的治疗议题：对症治疗及免疫抑制治疗、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)及血浆置换、肌无力危象前状态和危象、MG胸腺切除术(thymectomy)、青少年的MG、肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体阳性MG、MG患者妊娠等。
重症肌无力的药物治疗
☑ 起始剂量：30～60 mg, 3次/d
☑ 维持剂量：60～120 mg, 3～5次/d，根据症状调整剂量，一般不>480 mg/d
☑ 起效时间：15～30 min
☑ 主要不良反应：胃痉挛，恶心，呕吐，腹泻，骨骼肌颤搐和痉挛，出汗，流涎，视物模糊
☑ 监测项目：用最小剂量改善症状，绝大多数患者可见临床症状改善
☑ 特殊情况说明：可用抗胆碱药如格隆溴铵1 mg、硫酸莨菪碱0.125 mg、溴丙胺太林15 mg等拮抗毒蕈碱样不良反应
☑ 起始剂量：
方案1：10～20 mg/d，每周增日剂量5 mg直至达预期疗效
方案2：可能需住院治疗，50～80 mg/d
☑ 维持剂量：达预期疗效数日后缓慢隔日减量，每月减日剂量5 mg。当剂量≤10 mg/d时减量宜更缓慢，持续小剂量可维持预期疗效
☑ 起效时间：2～4周
☑ 主要不良反应：高血压，糖尿病，体重增加，骨质疏松，白内障，胃溃疡，青光眼，神经精神症状，儿童发育迟滞，下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制
☑ 监测项目：每月监测糖化血红蛋白，监测血压，监测骨密度，监测青光眼和白内障
☑ 特殊情况说明：晨单次给药，约50%起始用大剂量激素和少数起始小剂量激素患者可有短暂加重，IVIg或血浆置换可阻止激素诱导病情加重
☑ 起始剂量：50 mg/d
☑ 维持剂量： 每1～2周增加50 mg，直至达2.5～3 mg•kg-1•d-1
☑ 起效时间：初始疗效需2～10个月，24个月达最大疗效
☑ 主要不良反应：发热，腹痛，恶心，呕吐，厌食，白细胞减少，肝毒性，皮疹等
☑ 监测项目：用药开始时每月查血常规、肝功能1～4次，以后每月或每3个月查1次
☑ 特殊情况说明：10%患者不能耐受流感样症状，与别嘌呤醇有相互作用；条件允许时用药前应查硫嘌呤甲基转移酶基因多态性，明确有无高风险骨髓抑制
☑ 起始剂量：100 mg, 2次/d
☑ 维持剂量：如需要可缓慢加量至3～6 mg•kg-1•d-1, 2次/d
☑ 起效时间：1～3个月
☑ 主要不良反应：多毛症，震颤，牙龈增生，高血压，肝毒性，肾毒性，可逆性脑后部白质病变
☑ 监测项目：每月查血常规、肝功能、尿素氮/肌酐，检测血浆药物谷浓度
☑ 特殊情况说明：不宜更换不同药厂药物，因不同品牌药品生物等效性不同，西柚汁可升高血药浓度，且与多种药物间有相互作用
☑ 起始剂量：500 mg, 2次/d
☑ 维持剂量：1 000～1 500 mg，2次/d
☑ 起效时间：2～12个月
☑ 主要不良反应：腹泻，呕吐，白细胞减少，致畸性("黑框"警告)
☑ 监测项目：血常规第1个月每周查，第2个月每2周查，然后每月至每3个月查；育龄期妇女常见可逆性脑后部白质综合征
☑ 特殊情况说明：腹泻通过改变为3次/d可解决
☑ 起始剂量：50 mg/d口服，每月静脉注射500 mg/m2
☑ 维持剂量：口服每周增50 mg，至维持剂量2～3 mg•kg-1•d-1
☑ 起效时间：2～6个月
☑ 主要不良反应：脱发，白细胞减少，恶心，呕吐，皮肤变色，厌食，出血性膀胱炎，恶变风险增加
☑ 监测项目：每2～4周检查血常规、尿素氮/肌酐、电解质、肝功能及尿常规
☑ 特殊情况说明：静脉给药因药量积聚作用低，较口服给药毒性低
☑ 起始剂量：3～5 mg/d或0.1 mg•kg-1•d-1口服
☑ 维持剂量：根据药物谷浓度调整剂量
☑ 起效时间：1～3个月
☑ 主要不良反应：高血糖，高血压，头痛，高血钾，肾毒性，腹泻，恶心，呕吐，可逆性脑后部白质综合征
☑ 监测项目：开始用药时每数周检查尿素氮/肌酐、血糖、血钾、药物谷浓度
☑ 特殊情况说明：约20%的肾移植患者出现胰岛素依赖性糖尿病；药物谷浓度8～9 ng/ml可能有效
☑ 起始剂量：每周10 mg口服，持续2周
☑ 维持剂量：每2周增加5 mg至最大剂量每周15～25 mg
☑ 起效时间：2～6个月
☑ 主要不良反应：白细胞减少，口腔溃疡，恶心，腹泻，头痛，脱发，肝毒性，肺纤维化，罕见肾毒性
☑ 监测项目：开始每月查血常规、肝功能，然后每3个月查，常规监测间质性肺炎
☑ 特殊情况说明：给予叶酸5 mg/d可降低毒性，妊娠期禁用
☑ 起始剂量：2 g/kg，分2～5 d用
☑ 维持剂量：每4周使用0.4～1 g/kg，之后可试行减量
☑ 起效时间：1～2周
☑ 主要不良反应：头痛，无菌性脑膜炎，肾毒性，缺血事件，液体超负荷，白细胞及血小板减少症
☑ 监测项目：每月查尿素氮/肌酐，之后每3个月复查
☑ 特殊情况说明：治疗前诊断先天性IgA缺乏症禁用IVIg；近期罹患血栓/缺血事件患者不宜应用；无糖制剂用于肾毒性高危患者
应避免或谨慎使用的药物
1．泰利霉素：美国食品和药品管理局（FDA)“黑框”警告不能用于重症肌无力患者
2.氟喹诺酮类：如环丙沙星、莫西沙星及左氧氟沙星，FDA“黑框”警告告
3．肉毒杆菌毒素：避免使用
4．D-青霉胺：可诱发重症肌无力，避免使用
5．奎宁：禁用
6．镁剂：妊娠晚期子痫在绝对必要时使用
7．大环内酯类抗生素：如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，宜慎用
8．氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、新霉素、妥布霉素等，慎用
9．皮质类固醇：前2周内可能引起短暂性加重，应密切观察
10．普鲁卡因酰胺：可能加重重症肌无力，慎用
11．去铁敏：慎用
12．β受体阳滞剂：慎用
13．他汀类：如珂托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等，慎用
14．碘化放射对比剂：慎用
以上内容摘自：王维治,刘卫彬.重症肌无力管理国际共识(2016)解读.中华神经科杂志,2017,50(02):83-87.（引自《重症肌无力管理国际共识》附录）
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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