AHA推荐盘点：他汀与其他心血管药物的联合治疗
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2016年10月，美国心脏协会（AHA）颁布了一项关于如何管理心血管疾病患者他汀与其他药物相互作用（DDI）的科学声明，提供了相应的临床建议。
一、他汀与贝特类药物
1.当需要联用他汀与贝特类药物时，非诺贝特或非诺贝特酸是优先选择，因为这类药物的相互作用少于他汀-二甲苯氧庚酸联合治疗。
2.部分情况下，二甲苯氧庚酸是唯一可选的贝特类药物，成本可能是一个原因，或者患者不耐受非诺贝特。无论在任何情况下，均应避免二甲苯氧庚酸与洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀联用。
3.如果必须联用二甲苯氧庚酸和阿托伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀，应考虑减少他汀剂量以降低风险。例如，FDA批准的药品说明书就允许瑞舒伐他汀联用二甲苯氧庚酸，但要求瑞舒伐他汀的剂量限制在10mg/天。
4.氟伐他汀可与二甲苯氧庚酸、非诺贝特或非诺贝特酸联合使用。
二、他汀与钙拮抗剂
1.药代动力学数据显示，洛伐他汀或辛伐他汀联用氨氯地平时患者的他汀暴露量略有增加，而且治疗中可能会考虑这种联用。
2.无证据提示氨氯地平与阿托伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀及普伐他汀联用时存在明显相互作用，而且治疗中可能会考虑这种联用。
3.阿托伐他汀与地尔硫卓联用可致他汀暴露量的微量增加，但该联用是合理的。
4.地尔硫卓和洛伐他汀或辛伐他汀联用与他汀暴露量的中度增加有关，而部分患者需要考虑这类治疗。
5.维拉帕米和洛伐他汀或辛伐他汀联用可致他汀暴露量中度增加。当潜在获益超过风险时，可考虑此类治疗。
6.与氨氯地平联用时，不推荐洛伐他汀或辛伐他汀剂量超过20mg/天。
7. 可优先联用非CYP3A4代谢性他汀和地尔硫卓或维拉帕米。
8.与地尔硫卓或维拉帕米联用时，辛伐他汀剂量不应超过10mg/天，洛伐他汀剂量不超过20mg/天。但是，维拉帕米说明书推荐维拉帕米联用洛伐他汀时洛伐他汀剂量为40mg。
9.接受辛伐他汀80mg/天（目前已不做常规推荐）稳定治疗的成年患者拟启动地尔硫卓或维拉帕米治疗时，临床医生应将药物转换为非CYP3A4代谢性他汀，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。
10.不同人种均需谨慎的联用他汀与钙拮抗剂，尤其是亚裔人群。
三、他汀与抗心律失常药物
1.瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀或普伐他汀联用胺碘酮是合理的。
2.与胺碘酮联用时，洛伐他汀剂量不应超过40mg/天，辛伐他汀剂量不应超过20mg/天。
3.如有需要，地高辛联用任意他汀均是合理的。
4.如有需要，可考虑更高剂量的洛伐他汀和辛伐他汀，但应密切监测肌肉毒性。
5.对于已经稳定联用胺碘酮和洛伐他汀（80mg/天）或辛伐他汀（40mg/天）的患者，继续联合治疗是合理的，无需调整剂量。
6.决奈达隆会明显增加辛伐他汀前体药和辛伐他汀酸活性代谢物的暴露量，因此辛伐他汀与决奈达隆联用时剂量需限制在10mg/天。
7.尽管无具体研究评估洛伐他汀与决奈达隆的联用效果，但很多学者认为决奈达隆同样会增加洛伐他汀的暴露量（与辛伐他汀相似）。
8.决奈达隆与其他他汀间无明显相互作用，所以联合使用是合理的。
9.阿托伐他汀是唯一与地高辛联用时可能出现DDI的他汀类药物；已有数据显示，服用较高剂量阿托伐他汀的患者出现地高辛毒性的风险增加，推荐进行密切监测。
四、他汀与雷诺嗪
1.如有需要，可考虑联用瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀或匹伐他汀与雷诺嗪。
2.辛伐他汀与雷诺嗪联用时剂量限制在20mg/天，不推荐超过该剂量的给药。
3.鉴于辛伐他汀与洛伐他汀的代谢途径相同，所以洛伐他汀联用雷诺嗪时剂量限制在20mg/天是合理的。
五、他汀与华法林
1.如有需要，他汀联用华法林治疗是有效的。
2.启动他汀或调整他汀剂量后，应密切监测患者INR值。INR对匹伐他汀及阿托伐他汀的影响似乎是最低的。
六、他汀与替格瑞洛
1.阿托伐他汀联用替格瑞洛可致他汀系统暴露量的少量增加，但用于部分患者是合理的。
2.与替格瑞洛联用时，辛伐他汀或洛伐他汀剂量不应超过40mg/天。
3.无报告提示替格瑞洛与普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀或瑞舒伐他汀联用时存在明显相互作用，所以无需限制剂量。
七、他汀与血管加压素受体拮抗剂
1.考尼伐坦联用洛伐他汀或辛伐他汀可能是有害的，应避免联合治疗。
2.如有需要，可考虑联用考尼伐坦与阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。
3.极少数情况下，患者在输注考尼伐坦时需要使用他汀，此时可考虑阿托伐他汀或不经CYP3A代谢的他汀（普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀）。
4.托伐普坦可联用任意他汀。
八、他汀与免疫抑制药物
1.洛伐他汀、辛伐他汀或匹伐他汀联用环孢霉素、依维莫司、他克莫司或西罗莫司可能是有害的，应避免联用。
2.环孢霉素、他克莫司、依维莫司或西罗莫司可以考虑与瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀或普伐他汀联用。
3.与环孢霉素、他克莫司、依维莫司或西罗莫司联用时，氟伐他汀、普伐他汀或瑞舒伐他汀的剂量应该分别限制在40mg、20mg和5mg每天。
4.与环孢霉素、依维莫司、他克莫司或西罗莫司联用时，若无密切监测（肌酸激酶或肌肉相关毒性）阿托伐他汀剂量不应超过10mg/天。
九、他汀与秋水仙碱
1.如有需要，瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀或普伐他汀联用秋水仙碱是合理的。
2.恰当的患者可考虑联用秋水仙碱与阿托伐他汀或辛伐他汀。
3.联合两种药物治疗时患者应接受密切的肌肉相关症状监测。
4.与CYP3A4或P-gp抑制剂联用时，推荐调整秋水仙碱剂量（负荷量不超过0.6~1.2mg，维持量0.2~0.6mg/天）。
5.与秋水仙碱联用时，考虑减少阿托伐他汀、辛伐他汀与洛伐他汀剂量。
6.肾功能减退患者联用他汀与秋水仙碱时，考虑降低秋水仙碱剂量。
十、他汀与心衰药物
1.如有需要，获批剂量的他汀联用伊伐布雷定是合理的。
2.与沙库必曲/缬沙坦联用时，可考虑降低阿托伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀或辛伐他汀剂量。
医脉通编译自：Recommendations for Management of Clinically Signifiant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease：A Scientifi Statement From the American Heart Association
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