9大问题读懂ACG幽门螺杆菌感染治疗2017新指南
The following article is from 医脉通消化科 Author lovelytong
美国胃肠病学院实践标准委员会Chey等人基于最新研究证据，在近期的Am J Gastroenterol杂志上发表了幽门螺杆菌感染治疗的新版指南，旨在给北美工作的临床医生提供治疗幽门螺杆菌感染的最新诊疗建议。指南围绕与幽门螺杆菌感染相关的九个问题展开，每个问题下的推荐意见都依据循证医学的标准标明了推荐强度和证据质量等级。现将指南中提到的9个问题及推荐意见编译如下。
问题1：幽门螺杆菌感染在北美地区的流行病学数据如何？高危群体有哪些？
推荐意见：
幽门螺杆菌感染是一种慢性感染，感染通常始于儿童时期，获得感染的准确途径尚不清楚。其发病率和患病率通常在北美之外出生的人群中要高于北美地区出生的人群。在北美地区，幽门螺杆菌感染的患病率在特定的种族和少数民族，社会弱势群体和移民到北美的人群中更高（事实陈述，低质量的证据）。
问题2：对于幽门螺杆菌感染的测试和治疗的指征是什么？
推荐意见：
因为所有幽门螺杆菌活动性感染测试阳性的患者都应该接受治疗，所以关键问题变为，哪些患者应该接受感染检测（强烈推荐，证据质量：不适用）。
所有活动性消化性溃疡（PUD）的患者，既往有PUD病史的患者，低度胃黏膜相关淋巴组织（MALT） 淋巴瘤患者，或者有内镜下早期胃癌切除术（EGC）病史的患者，应该接受幽门螺杆菌感染检测（强烈推荐，证据等级：活动性感染或PUD病史证据等级高，MALT淋巴瘤证据等级低）。
低于60岁没有预警症状的的不明原因消化不良患者，推荐进行非内镜下幽门螺杆菌检测。检测阳性的患者应该接受根除治疗（有条件的推荐，证据质量：疗效的证据高，年龄临界值低）。
当对消化不良患者进行上消化道内镜检查时，应该同时进行胃黏膜活检以评估幽门螺杆菌感染。感染的患者应该接受根除治疗（强烈推荐， 高质量证据）。无PUD病史，但是有典型症状的胃食管反流病（GERD）患者不需要进行幽门螺杆菌感染检测，然而对于那些接受检测发现被感染的患者，应对其进行治疗，治疗对于这些患者GERD症状的影响不可预知。
对于长期服用低剂量阿司匹林的患者，检测幽门螺杆菌被认为可以降低溃疡出血的风险。检测阳性患者需要接受根除治疗（有条件的推荐，中等质量证据）。
使用非甾体抗炎药（NSAIDs）开始进行慢性治疗的患者应接受幽门螺杆菌感染检测（强烈推荐，中等质量证据）。检测阳性患者应接受根除治疗。对于已服用NSAIDs 的患者进行幽门螺杆菌检测和治疗的益处尚不清楚（有条件的推荐，低质量证据）。
患有不明原因缺铁性（ID）贫血的患者应该对幽门螺杆菌感染进行适当的评估。那些检测阳性的患者应该接受根除性治疗（有条件的推荐，高质量证据）。
患有原发性血小板减少性紫癜（ITP）的患者应该检测幽门螺杆菌感染。那些检测阳性的患者应该接受根除性治疗（有条件的推荐，极低质量证据）。
没有充分的证据支持对有胃癌家族史的无症状的个体以及淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉和妊娠剧吐的患者进行幽门螺杆菌常规检测与治疗（不推荐， 极低质量证据）。
问题3：北美地区基于循证的一线治疗策略是什么？
推荐意见：
当选择幽门螺杆菌治疗方案的时候，患者之前的抗生素暴露史应该被问及并纳入考虑（有条件的推荐，中等质量证据）。
在幽门螺杆菌克拉霉素耐药率＜15% 的地区以及在没有任何原因的大环内酯类药物既往暴露史的患者中，仍然推荐使用由一种质子泵抑制剂（PPI）、克拉霉素以及阿莫西林或甲硝唑组成的克拉霉素的三联疗法进行14天治疗[有条件的推荐，低质量证据（治疗持续时间：中等质量证据）]。
使用由一种PPI、铋剂、四环素和一种硝基咪唑组成的铋剂四联疗法进行10～14天治疗，是推荐的一线治疗方案之一。对于有任何大环内酯类抗生素暴露史的或者对青霉素过敏的患者，这一治疗方案非常具有吸引力（强烈推荐；低质量证据）。
使用由一种PPI、克拉霉素、阿莫西林和一种硝基咪唑组成的联合疗法进行10～14天治疗，是推荐的一线治疗方案之一[强烈推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]
先使用一种PPI和阿莫西林进行5～7天治疗，再使用一种PPI、克拉霉素和一种硝基咪唑进行5～7天治疗的贯续疗法是推荐的一线治疗方案之一[有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]。
先使一种PPI和阿莫西林进行7天治疗，再使用一种PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑进行7天治疗的混合疗法是推荐的一线治疗方案之一[有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]。
使用由一种PPI、左氧氟沙星和阿莫西林组成的左氧氟沙星三联疗法进行10~14天治疗是推荐的一线治疗方案之一[有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]。
使用一种PPI和阿莫西林进行5～7天治疗，再使用一种PPI、氟喹诺酮和硝基咪唑进行5～7天治疗的氟喹诺酮贯续疗法是推荐的一线治疗方案之一[有条件的推荐；低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]。
推荐一线治疗具体用药方案及治疗方案的选择见表1及图1。
表1
图1
问题4：治疗幽门螺杆菌感染时，哪些因素可以预测根除治疗成功？
推荐意见：
幽门螺杆菌根除治疗成功的决定因素是治疗方案的选择、患者对频繁发生副作用的多种药物治疗方案的依从性以及幽门螺杆菌对于联合使用抗生素的敏感性（事实陈述，中等质量证据）。
问题5：我们所了解的北美地区幽门螺杆菌耐药性情况如何？
推荐意见：
北美地区幽门螺杆菌菌株耐药性数据缺乏。需要有组织的协作和努力进行调研，发表关于地方、区域和国家幽门螺杆菌耐药模式的文献，以指导如何选择合适的抗幽门螺杆菌的治疗方案（强烈推荐；低质量证据）。
问题6：有哪些方法可以用来评估幽门螺杆菌抗菌素耐药性，以及可以进行哪些检测？
推荐意见：
虽然幽门螺杆菌抗菌素耐药性可以通过菌种培养和/或分子检测来确定（强烈推荐；中等质量证据）， 这些检测目前在美国未被广泛应用。
问题7：在进行幽门螺杆菌根除治疗后，我们是否应该检测治疗是否成功？
推荐意见：
无论何时，幽门螺杆菌感染一旦被确定并且治疗，在抗生素治疗结束治疗4周后以及PPI治疗停止1～2周后，都应该使用尿素呼气试验、粪便抗原测试以及基于活检的测试对根除治疗结果进行验证[强烈推荐；低质量证据（根治检测方法的选择：中等质量证据）]。
问题8：初次治疗失败后，补救治疗方案该如何选择？
推荐意见：
对于持续幽门螺杆菌感染的患者，应该尽力避免使用既往使用过的抗生素（与之前的ACG指南一致）。（强烈推荐，中等质量证据）。
如果患者既往接受过包含克拉霉素的一线治疗，优选铋剂四联疗法或左氧氟沙星补救疗法。最佳补救治疗方案需要结合当地的抗菌素耐药数据以及患者既往抗生素暴露史来制定（有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。
如果患者既往接受过铋剂四联一线治疗，优选包含克拉霉素或者左氧氟沙星的补救治疗方案。最佳补救治疗方案需要结合当地的抗菌素耐药数据以及患者既往抗生素暴露史来制定（c有条件的推荐；证据质量见以下个别陈述）。
以下治疗方案可以考虑用作补救治疗：
14天铋剂四联治疗是推荐的补救治疗方案（强烈推荐，低质量证据）。
14天左氧氟沙星三联疗法是推荐的补救治疗方案[强烈推荐；中等质量证据（治疗持续时间：低质量证据）]。
10～14天的联合疗法是建议的补救治疗方案（有条件的推荐；极低质量证据）。
应该避免使用克拉霉素三联疗法作为补救治疗方案（有条件的推荐；低质量证据）。
使用一种PPI、阿莫西林和利福布汀进行10天治疗的利福布汀三联疗法是建议的补救治疗方案（有条件地推荐， 中等质量证据（治疗持续时间：极低质量证据））。
使用一种PPI和阿莫西林进行14天治疗的高剂量双重疗法是建议的补救治疗方案[有条件地推荐， 低质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）]。
补救治疗具体用药方案及治疗方案的选择见表2及图2。
表2
图2
问题9：在幽门螺杆菌感染的患者中，如何考虑青霉素过敏者？
推荐意见：
大部分有青霉素过敏病史的患者并没有真正的青霉素过敏反应。在一线治疗失败后，这类患者应该考虑推荐其进行过敏原筛检，绝大多数患者最终可以安全地使用含阿莫西林的补补治疗方案（强烈推荐，低质量证据）。