丛集性头痛治疗：指南vs临床，应该听哪个？
The following article is from 医脉通神经科 Author 镜影
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丛集性头痛是最为常见的三叉神经性自主神经性头痛，但仍然相对较为少见。虽然坚持治疗可以改善患者的预后，但这种高度致残的疾病通常并不能得到最佳治疗，高达90%以上的患者仍未能接受推荐的预防性药物治疗。近日，美国头痛学会（AHS）公布了基于证据的丛集性头痛治疗指南，然而在实际应用上，仍然会存在一些问题。
新指南的作者根据美国神经病学学会（AAN）标准评估了证据质量，仅分析了药物与安慰剂的前瞻性、双盲、平行组或交叉随机对照试验，或比较成人发作性或慢性丛集性头痛药物治疗的研究。
为了达到A级或B级建议，药物需要至少一个I类研究或两个结论一致的II类研究。因此，缺乏对照组、没有明确界定主要结果和/或纳入和排除标准、缺乏盲法措施和/或没有充分考虑病例脱落的研究被排除在外。此外，虽然每种药物都有不良反应的报告，其严重程度并不作为推荐强度评价的系统标准。
除了加强已建立的药物治疗证据，指南的更新还包括了以往指南中未经检查的药物治疗和非药物治疗。在这份指南中，皮下舒马曲坦、佐米曲坦鼻喷雾、高流量氧疗获得了A级推荐，另外新提出的方法包括蝶腭神经节刺激用于急性治疗（B级推荐）和枕下类固醇注射用于预防性治疗（A级推荐）。
而在真实世界中，丛集性头痛的治疗是基于一系列急性、过渡性和预防性方案建立的，并没有得到统一的证实，大多是从临床经验发展而来。事实上，由于丛集性头痛病理生理学存在不确定性，基于神经生物学机制开发的药物也受到限制，并且大多数随机对照试验的起源便是来自临床的经验和证据。
例如，在20世纪30年代后期，Alvarez发现吸氧可以终止头痛发作，而氧的血管活性属性在这一发现之后约20年才有报道，大约40年前，这种方法在患有丛集性头痛的患者群体中得到了系统性的研究。在那时，纯氧吸入主要用作心绞痛的治疗，并且用于头痛治疗有效的具体机制仍然不明。而如今，吸氧在大多数丛集性头痛的急性治疗指南中均获得了A级的推荐。
类似于氧疗，大多数目前用于日常临床工作的预防性、过渡性和急性治疗得到了研究者的设想，并考虑将其用于其他疾病上。此外，这些治疗方案通常是具有较低商业利益的“过时”方案，例如维拉帕米和锂剂用于预防性治疗，以及皮质类固醇作为过渡疗法等，使得这类药物在大型队列研究中，吸引到的资金支持要更少。
虽然基于证据的疗效分析方法值得推崇，但随机对照试验提供的数字应当与临床实践和真实世界的情况相权衡。随机对照试验和真实世界的冲突可能解释了AHS指南和其他丛集性头痛治疗指南之间的主要区别。
维拉帕米在不同指南中的推荐等级差异很明显，一些指南将其作为A级推荐药物，但在AHS指南中，则仅列为C级推荐药物（可能有效）。不仅如此，枕下类固醇注射的A级推荐是基于I类随机对照试验得出的，但该研究仅证明了类固醇作为维拉帕米或其他未指定预防药物的附加治疗的疗效。回头看看这份指南对于维拉帕米的C级推荐，类固醇注射的这个推荐等级似乎与其存在矛盾。
造成上述问题可能是AHS严格评估临床研究的结果，从而忽略了其他标准，例如临床获益的程度、药物毒理学特性，以及在没有随机对照试验的情况下较为不严格的临床数据。这种评估方法导致了一些已经通过研究证实疗效的治疗方案被降级，虽然这些研究不符合指南评价的纳入标准。
图1 丛集性头痛的治疗选择
AHS在制定指南时采用的方法论窗口较为狭窄，这可能不适合于具有未知病理生理学基础和非特异性药物治疗的少见病症。该方法可能会将宝贵的临床证据排除在外，并可能在真实世界和指南理论之间产生差距。对于医生来说，如果不遵循标准指南的治疗，很可能面临医疗事故和索赔，而对于患者来说，他们可能在有替代选项的时候而不得不接受更为昂贵和复杂的治疗。
疗效评定和临床灵活性之间理应达到一个平衡。为了解决这个问题，可以开放专家组评估，以弥补缺乏高质量随机对照试验时的影响，从而协助医生在面临治疗患者这一艰巨任务时，能够做出合理的妥协，同时减少治疗的失误。
医脉通编译自：Martelletti P, Curto M. Headache: Cluster headache treatment - RCTs versus real-world evidence[J]. Nature Reviews Neurology, 2016, 12(10):557.
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