2017GINA指南：哮喘的治疗（下）

本文整理自指南第三章的第二部分：症状控制和降低风险的药物疗法和方案——哮喘的药物治疗

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哮喘治疗药物的分类 

与其他治疗慢性病的药物相比，大部分治疗哮喘的药物有较好的治疗率。长期哮喘治疗的药理选择分为以下三个主要类别。

 控制药物：主要用于常规维持治疗。这些药物可以减轻气道炎症、控制症状、降低如病情加重和肺功能下降等未来风险。

 缓解（救援）药物：这些药物可对突发症状（包括哮喘加重或发作）的所有患者进行紧急救援。对于短期预防运动诱发的支气管收缩也推荐使用。减少并在理想情况下消除救援治疗，是哮喘治疗的重要目标，和哮喘治疗成功的标准。

 重症哮喘附加疗法：当患者尽管使用最优化大剂量控制药物（通常是大剂量ICS和LABA），和可变危险因素治疗方法，但症状持续和/或病情加重，此时要考虑这种方法。

初始控制治疗 

为了达到最佳治疗效果，哮喘一经确诊，要尽快启动定期控制治疗，证据表明：

 尽早使用低剂量ICS的哮喘患者，相对于症状已存在2～4年再使用的患者，肺功能有更大改善。一项研究表明，症状2～4年后，则需要高剂量的ICS，且肺功能已降低。

 有严重发作但未服用ICS的患者，肺功能长期降低情况要比服用ICS患者严重。

 对于职业性哮喘患者，尽早解除过敏原接触和尽早治疗可以增加康复概率。

对于成年人和青少年的初始控制治疗推荐方案，所基于的证据和共识。要对患者反应进行评估，一旦病情得以良好控制，需降级治疗。对于长期治疗的阶梯式方法建议见图表3-5。

FENO >50 pp与对ICS短期反应良好相关。但是，尚无研究检测初始低FENO患者撤销ICS的长期安全性。因此，对于诊断或疑似哮喘的患者，FENO不推荐作为撤销ICS的指标。基于目前证据，GINA推荐低剂量ICS治疗大部分哮喘哮喘，即使是有频繁症状的患者，以降低严重急性发作风险。

针对成年人、青少年、6～11岁儿童哮喘治疗调整阶梯式方法

一旦开始哮喘治疗，治疗方案要根据周期评估、治疗调整和患者反应回顾来确定。控制药物要按照阶梯式方法对剂量增加或减少进行调整（图3-5），以达到良好的症状控制，减少急性发作的未来风险、固定气流受限和药物副作用。如果哮喘可以良好控制并维持2～3个月，即可降级治疗，以便找到针对患者最低有效治疗。

使用2～3月的控制治疗后假如患者症状持续存在和（或）加重，在考虑任何升级治疗前，评估和纠正以下常见错误：

 吸入器使用错误

 依从性差

 持续接触家/工作场合里的过敏源，如变应原、烟草烟雾、室内外空气污染、或者β-阻断药物、或某些患者中使用非甾体抗炎药（NSAIDs）

可能激发呼吸道症状的合并症和生活质量不佳

 诊断错误

哮喘的阶梯式治疗

图3-5 哮喘的阶梯式治疗

第1步：按需释放吸入器 

首选方案：按需吸入短效β2受体激动剂（SABA）

SABA对于快速缓解哮喘症状是高效的。但是，关于单独应用SABA治疗哮喘的安全性证据并不足，所以应对于偶然持续时间短（每次几个小时）（例如，小于每月两次）的日间症状，同时没有夜间觉醒且肺功能正常的患者可供选择。更频繁的症状，或存在任何恶化的危险因素，如FEV1＜80％的个人最佳，或在过去12个月恶化，表明常规控制治疗是必需的。

其他选项 

对于有急性发作风险的患者，应考虑常规低剂量的ICS，加上按需SABA。

其他不推荐使用的常规药物

在成人中，为缓解哮喘症状，吸入抗胆碱能药物，例如异丙托溴铵，口服SABA，或者短效茶碱都可以是潜在的SABA的替代品；然而，这些药物具有比吸入SABA起效慢，并且口服SABA和茶碱的副作用风险较高。

在成人和儿童中，速效的LABA，福莫特罗，与SABA一样有效，但定期或频繁的应用LABA而不用ICS是强烈反对的，因为有急性发作的风险。

第2步：低剂量控制药物加按需缓解药物 

首选方案：常规低剂量ICS加按需SABA 

低剂量使用ICS治疗，能够减少哮喘症状，提高肺功能，改善生活质量，并减少急性加重和哮喘相关的住院或死亡的风险。表3-6列出被视为剂量是低，中，高的不同的ICS产品。

其他可选药物

白三烯受体拮抗剂（LTRA）比ICS效果较差。对于一些不能或不愿使用ICS的患者，以及一些无法耐受ICS副作用的患者，或伴发过敏性鼻炎的患者，它们可能用于最初的控制治疗。

对于以前没有使用控制治疗的成人或青少年患者，联合低剂量ICS/LABA作为初始维持控制治疗与单纯低剂量ICS相比，能够改善症状，改善肺功能。然而，与单独应用ICS相比，这是较昂贵的，并且不能进一步长期减少恶化的风险。

纯粹季节性过敏性哮喘，如与桦树花粉，无间隔的哮喘症状，症状开始时即应立即开始ICS，并且维持至相关的花粉季节结束后四周。

不建议常规使用的药物

缓释茶碱对于哮喘疗效较低，并且在高剂量下，副作用常见，甚至是可以是威胁生命的。色酮类（奈多罗米钠和色甘酸钠）具有较高的安全性，但疗效低。

第3步：一个或两个控制器加上按需缓解药物

首选方案（成人/青少年）：联合低剂量ICS/LABA维持治疗加按需SABA或联合低剂量ICS /福莫特罗（布地奈德或倍氯米松）作为维持和缓解治疗。

首选方案（6～11岁儿童）：中等剂量ICS加按需SABA。

考虑升级之前，检查常见的问题，如不正确吸入技术，依从性差，和环境暴露，并确认该症状是由于哮喘引起的（图表2-4）。

这一步的选项根据年龄的不同而有所差异。对于成年人和青少年，有两个“最佳”第3步选择：联合低剂量ICS/LABA维持治疗与按需SABA作为缓解，低剂量ICS /福莫特罗作为维持和缓解治疗。目前批准的ICS/ LABA组合吸入器的第3步治疗哮喘的包括丙酸氟替卡松/福莫特罗，丙酸氟替卡松/沙美特罗，倍氯米松/福莫特罗，布地奈德/福莫特罗和莫米他松/福莫特罗。维持和缓解方案可以是处方用低剂量倍氯米松/福莫特罗或布地奈德/福莫特罗。添加LABA到相同剂量的ICS提供了症状和肺功能与降低发作的风险。在高危患者中，ICS/福莫特罗维持和缓解方案能显著减少发作，提供哮喘控制相似水平在相对低剂量的ICS，用固定剂量的ICS/ LABA作为维持治疗或高剂量ICS的，都与按需SABA同用。对于过敏性鼻炎和对房尘螨过敏的成人患者，尽管使用低剂量ICS，但病情仍发作，考虑添加舌下过敏原免疫治疗（SLIT）。

在儿童中，优先选择是增加ICS至中等剂量，而且在这个年龄组，其效果可能与增加的LABA类似或比其更有效。

其他选项 

对于成人和青少年的另一种选择是增加的ICS到中等剂量，但这不如添加LABA有效。其他疗效稍差的选项是低剂量ICS加LTRA或低剂量缓释茶碱。

第4步：两种或多种控制器加上按需缓解药物 

首选方案（成人/青少年）：联合低剂量ICS/福莫特罗作为维持和缓解治疗，或联合中剂量ICS/LABA加上按需SABA。

首选方案（儿童6～11岁）：参考专家评估和建议。 

第4步治疗选择在取决于之前第3步的选择，在加强之前，检查常见问题如不正确吸入技术，依从性差，和环境暴露，并确认症状是因哮喘引起的。

对于6～11岁儿童，如果中等剂量的ICS对于哮喘没有很好的控制，建议儿童应参照专家评估和建议。

其他选项 

噻托溴铵由软雾吸入器可以用作辅助治疗有病情发作史的患者；但不适用于＜12岁的儿童。

联合大剂量ICS/ LABA可以考虑用于成年人和青少年，但增加ICS剂量一般提供很小的额外获益，且有增加副作用的风险。高剂量仅在推荐作为实验性应用3～6个月当中等剂量ICS加LABA和/或第三控制器不能良好的哮喘控制。茶碱不应用于儿童。

对于中等或高剂量布地奈德，每日四次的给药剂量可增加疗效，但长期坚持可能是一个问题。对于其他ICS，每日两次给药是合适的（证据D）。成人或青少年的其他选项可以加入到中或高剂量的ICS，但比添加LABA的有效性低，包括LTRA，或低剂量缓释茶碱。

第5步：更高级层次的护理和/或附加治疗

优先选项：考虑专家调查研究和考虑附加治疗

患者症状反复发作或恶化的，尽管技术吸入和良好的依从性根据第4步治疗和其他人选择的控制器已考虑，应转诊至治疗严重哮喘方面的专家。

来源：医脉通呼吸科