加拿大指南建议：妊娠糖尿病

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。2016年7月，加拿大妇产科学会（SOGC）在前一版《妊娠糖尿病管理指南》的基础上进行第二次修订，旨在审查相关诊断标准，并解决GDM 和PGDM产科管理的相关问题。

1要点总结 

1）妊娠期间，与糖尿病有关的不良结局实质上与高血糖症和共存的代谢环境有关。已患糖尿病的妇女应该接受妊娠前保健，优化血糖控制和其他合并症。通过多学科管理改善胎儿/新生儿、妊娠前糖尿病和妊娠期糖尿病母亲的结局，其目标是实现最佳的血糖控制和适当的胎儿监视。(Ⅱ-2)

2）回顾性研究表明，与正常产妇相比，妊娠前糖尿病妇女在妊娠40 周前发生死胎的风险增加。同样，目前大量队列和模拟研究认为妊娠期糖尿病妇女在妊娠36～39 周时发生死胎的风险较高。(Ⅱ-2)

3）妊娠期糖尿病妇女有较高的先兆子痫、肩难产、剖宫产和大于胎龄儿的发生风险。(Ⅱ-2)

4）妊娠期糖尿病妇女经过治疗和优化血糖控制可以减少先兆子痫、肩难产和大于胎龄儿的发生风险。(Ⅰ)

5）妊娠期糖尿病的发生增加孕妇未来发生2 型糖尿病的风险。(Ⅱ-2)

2推荐意见

1） 支持2013 年加拿大糖尿病协会指南提出的关于妊娠期糖尿病“首选的2 步筛查和诊断法”。所有妊娠妇女应应在妊娠第24～28周时接受筛查，采用标准化非禁食50 g 葡萄糖负荷试验，1 h 后测量血糖。(Ⅲ-B)

若血糖值＜ 7.8 mmol/L，则不必再进行检查。

若血糖值为7.8～11.0 mmol /L，则应该进行75 g口服葡萄糖耐量试验，检测空腹血糖、服糖后1 h 血糖和服糖后2 h 血糖。如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠期糖尿病: (1) 空腹血糖≥5. 3 mmol /L；(2)服糖后1 h 血糖≥10.6 mmol/L；(3) 服糖后2 h 血糖≥9.0 mmol/L。

血糖值≥11.1 mmol/L，则诊断为妊娠糖尿病。

2）同样接受2013 年加拿大糖尿病协会指南提出的关于妊娠糖尿病“替代1步诊断法”。妊娠妇女在妊娠第24～28 周时接受检查，采用标准化2 h 75 g 口服葡萄糖耐量试验，检测空腹血糖、服糖后1 h血糖、服糖后2 h 血糖。(Ⅲ-B)

如果符合以下一项或多项则诊断为妊娠糖尿病: (1) 空腹血糖≥5.1 mmol/L；(2)服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol/L；(3) 服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol/L。

3）如果妊娠妇女合并多项妊娠糖尿病的危险因素时，应该在妊娠早期接受筛查或检查，如果早期正常，则应该在妊娠24～28 周时接受重复筛查或检查。无论由于何种原因漏诊，或者临床怀疑为晚发型妊娠期尿病，则需进行筛查或检查。(Ⅱ-2B)

4）妊娠前糖尿病或者妊娠糖尿病妇女应该接受多学科团队管理，旨在达到并维持正常的血糖水平。(Ⅱ-2B)

5）妊娠前糖尿病或者妊娠糖尿病患者，应以孕28 周开始作为基线，以后每3～4周持续评估母体血糖控制对胎儿生长速率和羊水量的影响。(II-2B)

6）妊娠前糖尿病和妊娠糖尿病患者应该在妊娠36周开始每周评估胎儿健康状况。同时，从36 周开始考虑对控制饮食的妊娠糖尿病妇女进行每周胎儿评估也是合理的。短期胎儿健康评估的方法包括无应激试验、无应激试验+羊水指数、生物物理评分或者以上方法联合。(III-A)

7）若孕妇存在肥胖、血糖控制不理想、大于胎龄儿(＞90%) 、死产史、高血压、小于胎龄儿(＜10%) 等高危因素时，妊娠糖尿病患者应接受更早期和更频繁的胎儿健康监测。特殊病例中若怀疑胎儿生长受限，可以使用脐动脉和胎儿大脑中动脉多普勒超声检查确诊。(II-2A)

8）对于妊娠合并糖尿病的孕妇，应根据血糖控制情况和其他合并症因素共同决定是否在妊娠38～40周选择性引产。（Ⅱ-2B）

9）糖皮质激素应仅限于妊娠24～36周有早产和晚期早产风险等指征的妊娠糖尿病患者；使用后密切监测孕妇血糖。（Ⅰ-A）

10）使用糖皮质激素后，应至少间隔7d后方能进行妊娠糖尿病筛查。（Ⅲ-B）

11）妊娠糖尿病产妇应该在产后6周和6个月之间进行75 g口服葡萄糖耐量试验，检测是否患有糖尿病前期和糖尿病情况。（Ⅱ-2A）

正常：(1)空腹血糖＜ 6. 1 mmol/L；(2) 服糖后2 h 血糖＜ 7.8 mmol/L；(3) 糖化血红蛋白＜ 6.0%。

糖尿病前期：(1)空腹血糖为6.1～6.9 mmol/L；(2) 服糖后2 h 血糖为7.8～11.0 mmol/L；(3) 糖化血红蛋白为6.0%～6.4%。

2型糖尿病：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(2) 随机血糖或者服糖后2 h 血糖≥11.1 mmol/L；(3)糖化血红蛋白≥6.5%。

12）对于所有妊娠前糖尿病和妊娠糖尿病妇女分娩结束后，强烈建议母乳喂养。（Ⅱ-2A）

图1 妊娠期糖尿病筛查

图2 妊娠期糖尿病产后检查

【参考文献】

1.Berger H，Gagnon R，Sermer M.Diabetes in pregnancy.J Obstet Gynaecol Can,2016,38（7）:667-679.

2.余昕烊,漆洪波.加拿大妇产科学会妊娠合并糖尿病临床指南（2016）要点解读.中国实用妇科与产科杂志.2017,33(4):377-381.

3.BERGERH，GAGNONR，SERMER M，等.2016 SOGC 临床实践指南:妊娠期糖尿病.中国全科医学201619 (32):3907－3908．

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