欧洲指南建议：急性肠系膜缺血的诊断和治疗
2016年初，欧洲创伤与急诊外科协会（ESTES）发布了急性肠系膜缺血（AMI）诊断及治疗指南。该指南从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗以及预后、预防等方面都提出了相关建议。
表1 相关推荐等级的定义以及相应的评级
1AMI定义
AMI是一种由急性肠系膜动、静脉阻塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流不足以满足其相应脏器的代谢需求所导致的疾病。除外慢性缺血，继发于肠粘连、肠疝等压迫因素导致的出血。
2危险因素和分型
1）哪些急性的腹部临床症状应疑诊为AMI?
绝大多数病人以急性腹痛起病。早期以严重的腹痛和轻微的腹部体征，即"症征分离"的腹痛为特点。病人也可表现为恶心、呕吐，腹痛的位置不固定，但当缺血进展为梗死，腹痛表现为弥漫性。进展为透壁梗死，可表现为发热、血便、休克。
推荐意见：在没有明确诊断的急性腹痛患者中(特别是该患者为合并有心血管疾病的老年人或其疼痛程度与临床查体不符时)，应考虑为急性肠系膜缺血(AMI)(循证等级：Ⅲ)。
2）是否有什么临床特征能用来区分AMI的病因？
AMI目前有四种确定的类型：动脉栓塞(arterial embolism, EAMI)，动脉血栓形成(arterial thrombosis, TAMI)，静脉血栓形成(venous embolism, VAMI)和非闭塞性肠系膜局部缺血(non－occlusive mesenteric ischaemia, NOMI)。他们各自的病理生理及临床表现不尽相同(表2)。
推荐意见：房颤患者突发腹痛时，应考虑动脉栓塞(EAMI)；动脉粥样硬化患者，特别是近期有餐后综合征表现的患者，应考虑为动脉血栓形成(TAMI)；而高凝状态的患者则应怀疑为静脉血栓形成(VAMI)；在临床症状出现预期外恶化的危重患者中应考虑非闭塞性肠系膜缺血(NOMI)(循证等级：Ⅲ)。
3）介入手术是否会促进AMI的发生？
任何操作包括腹部手术、腹腔镜、肠镜、冠脉造影检查、大脑动脉造影等都会引起AMI。
推荐意见：任何侵入性操作，特别是涉及血管操作后出现的不明原因的腹痛，应考虑并查证AMI的可能性(循证等级：Ⅲ)。
3诊断
1）是否有敏感性或特异性较高的实验室检查能够用于AMI的早期检测？
目前并没有特定的实验室检查能够用于AMI的常规早期检测。
推荐意见：正常水平的血清乳酸不能排除AMI，故不能用于临床诊断(循证等级：Ⅲ)。常规的实验室检查反映的是AMI的进展，也不能用于临床诊断(循证等级：Ⅲ)。
2）检测AMI最敏感和特殊检测是什么？
最敏感特特殊的检测方法是具有静脉对比的多排螺旋CT(MDCT）平扫。
推荐意见：在疑似AMI的情况下，应立即进行具有静脉对比的多排螺旋CT(MDCT)平扫(循证等级：Ⅲ)。口服对比剂将使MDCT的显像延迟，应避免(循证等级：Ⅲ)。
除非怀疑为NOMI，否则不应使用经皮血管造影术对AMI进行初步诊断(循证等级：Ⅲ)。
3）诊断性腹腔镜检查对AMI患者而言是否有意义？
推荐意见：腹腔镜技术能够在微创条件下对患者的肠管活力进行一定的评估并可用于二次探查，但目前并没有足够的研究数据支持其作为常规检查(循证等级：Ⅳ)。
4治疗
1）AMI复苏治疗的目标及补液的选择是什么？
复苏的主要目标是恢复足够的组织/器官灌注，应给予患者吸氧并选择晶体液。
推荐意见：对所有的AMI患者均应立即补充氧气(循证等级：Ⅲ)。在不影响诊断和临床干预的情况下，循环容量应当得到迅速测评并尽快进行补液(循证等级：Ⅳ)。
补液应使用晶体液，羟乙基淀粉应避免使用(循证等级：ⅠA)。
2）血管加压药是否具有意义？
血管加压药能够在一定程度上改善心脏功能，但同时将减少内脏灌注，因此，在患者充分液体复苏之前，不宜使用血管加压药。当必要时，也应考虑使用多巴酚丁胺、低剂量多巴胺或米力农等对肠系膜血运影响较小的药物。
推荐意见：应避免对AMI患者使用血管加压药。如果在充分液体复苏后需要使用血管加压药物，则优先考虑对内脏循环影响最小的类型(循证等级：Ⅳ)。
强心苷类药物不应作为治疗合并心房颤动/扑动AMI患者的一线用药(循证等级：Ⅳ)。
3）抗生素是否具有意义？
AMI早期即侵袭肠粘膜层，细菌移位的发生也在AMI早期，应及早使用广谱抗生素覆盖致病菌。
推荐意见：在AMI早期即应使用广谱抗生素(循证等级：Ⅳ)。
4）AMI的特异性治疗是什么？
EAMI：在不需要立即进行手术干预(例如尚未出现肠坏死)的情况下，为EAMI患者进行血管内或血管外开放性手术的决定应由外科医生的个人经验和技术能力以及可用资源决定(循证等级：Ⅳ)。而在剖腹手术期间确诊AMI时，应进行开放性血栓摘除术(循证等级：Ⅳ)。
TAMI：当肠道黏膜完整性没有受到损害时，血管内技术应作为TAMI的一线治疗(循证等级：Ⅲ)。
当对TAMI进行剖腹手术时，血管干预的选择将取决于可用的资源和专业的判断(循证等级：Ⅳ)。
当接诊医师或手术医师血管医学专业水平不足以做出决定时，首先切除坏死性肠管是合理的，在此之后应转移患者行紧急介入血管造影或血管手术(循证等级：Ⅲ)。
VAMI：VAMI患者的系统性抗凝治疗应该尽早开始(循证等级：Ⅲ)。
应当对在药物治疗期间恶化的VAMI患者提供血管内介入治疗(循证等级：Ⅳ)。
NOMI：NOMI的治疗主要有两个方面，一是纠正任何可能存在的病因，二是通过直接输注血管扩张剂来改善肠系膜灌注。梗死的肠道则应当被切除(循证等级：Ⅲ)
5）腹膜炎患者应如何管理？
推荐意见：AMI患者出现腹膜炎症状，入全身情况允许，应立即手术治疗（循证等级：Ⅲ）。
如患者情况无法挽回，可考虑姑息治疗（循证等级：Ⅳ）
5预防
AMI的预防是否具有意义？
推荐意见：对于具有房颤或栓塞病史的患者，应当考虑抗凝治疗(循证等级：Ⅳ)，冠脉血栓患者则应戒烟、减肥、改变饮食习惯，控制高血压及糖尿病，必要时应当服用他汀类或抗血小板类药物(循证等级：Ⅳ)；若患者血液长期处于高凝状态，还应查明病因并进一步处理。
【参考文献】
1.Tilsed JV1,Casamassima A2, Kurihara H.etl.ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia.Eur J Trauma Emerg Surg. 2016 Apr;42(2):253-70.
2.戴晶,金红旭.2016年欧洲创伤与急诊外科协会急性肠系膜缺血指南解读 [J].中华急诊医学杂志,2017,26(2):141-145.
3.张斌.浙二急诊.2016ESTES急性肠系膜缺血诊治指南.ppt.
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