共识学习—老年人便秘的综合评估！
中华医学会老年医学分会联合中华老年医学杂志编辑委员会组织相关专家制定了《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》。
以下主要为该共识中老年人慢性便秘的综合评估部分内容。
1．液体摄入：尽管液体需要量因人而异，但是每天总液体量(包括食物内的水分)摄入少于1.5 L时，肠道内水分减少，可造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降，即便体内缺水也不一定会感到口渴，可根据患者尿量、皮肤弹性及口唇黏膜干燥程度帮助判断液体摄入是否充足。
2．饮食情况：膳食中纤维素不仅可增加粪便容积、保持水分，从而软化粪便，且可促进肠道的蠕动，但老年人由于牙齿松动、脱落、缺损，咀嚼功能减退，饮食往往过于精细，纤维素摄入不足(<25g/d)，对肠壁的刺激减少，进而影响结肠传输时间、肠蠕动频率以及粪便量。
3．活动量：活动量减少增加便秘的风险。坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍的老年患者，由于长期缺乏运动，肠道蠕动功能减退，粪便在肠道内滞留时间过长，过多的水分被吸收，结果导致大便干结，诱发和加重便秘。运动减少导致腹肌萎缩、肌力降低，屏气乏力，也不利于排便。活动量减少相关的便秘在衰弱以及久病卧床的老年住院患者中最为常见。
4．环境因素：不适宜的排便环境，如缺乏私密性、不能独立如厕、需要他人协助排便、厕所设施不便利等，均可引起老年人便意抑制，诱发或加重便秘。
5．精神心理因素：老年人常同时面临多病、丧偶或独居等问题，焦虑、抑郁等心理因素以及不良生活事件对老年人的生活质量造成了较大的负面影响。精神心理因素影响胃肠道的感觉、运动和分泌功能，通过对副交感神经的抑制，钝化排便反射，诱发或加重便秘。临床上可采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等工具对患者的精神心理因素进行评估。
6．社会支持：包括客观支持和主观支持。客观支持泛指物质上、经济上的直接援助以及稳定的婚姻、子女的关怀等；主观支持指患者受尊重、被支持、被理解的情感上的满意程度。同时，社会支持还包括一个维度，即患者对社会支持利用的情况，以及利用他人支持和帮助的程度。与老年人其他慢性疾病一样，老年人慢性便秘与社会支持关系密切，增加社会支持可以降低老年人便秘的发病率；慢性便秘患者生活质量和社会支持及对支持的利用度呈正相关，可以通过《社会支持评定量表》初步判断患者是否缺失社会支持。
1．便秘症状及粪便性状：包括排便次数、排便习惯及排便困难的程度等，是否伴随腹胀、腹痛、腹部不适以及胸闷、胸痛、气急、头晕等症状；粪便性状可采用“Bristol粪便形态分型”进行评估。
2．报警征象：包括便血或粪隐血试验，贫血、食欲、体重变化、腹痛、腹部包块、排便习惯改变等。同时要了解患者有无结直肠息肉和结直肠癌、炎症性肠病等肠道疾病家族史。
3．便秘相关器质性疾病：主要通过仔细询问病史、体检和必要的辅助检查，对前述可能引起便秘的器质性疾病予以甄别。
4．共病与全身状况：老年人生活经历漫长，器官功能随增龄衰退，且常多种慢性疾病并存，因此，衰弱(frailty)在老年人群中甚为常见；衰弱是老年综合征之一，指随增龄，多系统、多个器官和组织的储备功能下降到接近阈值时的一种状态或一组症状，外界较小的刺激即可引起临床事件的发生。健康老年人肠内粪便运转至直肠的时间<5 d，而衰弱老年人可长达8 d。老年人的膈肌、腹肌、提肛肌和结肠平滑肌收缩能力随增龄普遍下降，排便动力不足；另外，盆底结构的老化、直肠前突、直肠黏膜脱垂以及老年女性会阴下降等局部结构的改变，也是导致老年人尤其是老年女性慢性便秘高发的原因之一。
5．用药情况：
(1)仔细询问前述导致药物性便秘的药物使用情况：老年人共病多，常多重用药，服用前述诱发便秘药物的机会增多，这也是老年人群发生便秘的重要原因之一。
(2)仔细询问泻药的使用情况：包括服用泻药的种类、剂量、频率和期限，是否使用栓剂、灌肠剂或其他通便的处方或非处方药物等。老年人长期服用泻药，尤其是刺激性泻药，可损伤肠肌间神经丛，导致结肠对肠内容物刺激的反应性降低，结肠运动功能孱弱，甚至失去自行排便的功能，即所谓“泻药结肠”。
6．认知功能状况：老年便秘患者认知功能障碍的发生率高，便秘随认知功能障碍的加重而加重，因此，了解患者的认知功能状况，有利于制定个体化的便秘干预措施。认知功能状况评估可采用简易智力状态检查(MMSE)量表。
7．体格检查：包括全身检查、腹部检查和肛门直肠检查，注意有无腹部压痛、腹部包块等；直肠指检尤为重要，不仅可了解有无粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠脱垂、直肠肿块等病变，还可了解有无矛盾性或不松弛性的耻骨直肠肌运动。
8．筛选检查：血常规、粪常规和隐血试验应作为老年便秘患者的常规检查和定期随访的指标之一。对严重慢性便秘或有报警症状的老年患者应进一步行大肠镜、血生化、甲状腺功能等检测以及相关影像学检查，明确便秘是否为器质性疾病所致。
疑为功能性便秘患者可行肠道动力和肛门直肠功能检测，包括结肠传输试验、肛门直肠测压、球囊逼出试验等，还可行肛门直肠(或盆底肌)表面肌电测量等。对老年患者尤其是对高龄患者或者有重要脏器疾病、活动不便的老年患者，应充分考虑和评估患者对筛选检查的接受程度和可行性，避免过度检查。
9．便秘严重程度评估：可根据便秘症状轻重以及对生活影响的程度分为轻度、中度、重度。轻度：症状较轻，不影响日常生活，可通过整体调整、短时间用药等恢复正常排便；重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需要药物治疗，不能停药或药物治疗无效；中度：介于轻度和重度之间。难治性便秘又称慢性顽固性便秘，属于重度便秘，指经药物及各种非手术治疗难以奏效、可能需要手术治疗的患者，常见于出口梗阻型便秘、结肠无力、重度IBS等患者。
>>>点击查看：老年人慢性便秘的处理
以上内容摘自：中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志编辑委员会.老年人慢性便秘的评估与处理专家共识.中华老年医学杂志.2017,36(4):371-381.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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