超全总结——肠易激综合征治疗药物的选择
来源：医脉通消化科
作者：惠州市中心人民医院临床药学室 钟德胜
我国普通人群IBS总体患病率为6.5%，患病率因地域、调查方法、调查对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高。女性IBS患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，老年人IBS患病率有所下降。饮食因素可诱发或加重IBS症状，饮食因素主要包括免疫性（食物过敏）和非免疫性（食物不耐受）两方面；国外研究认为，发酵性寡糖、双糖、单糖及多元醇（fermentable oligosaccharides，disaccharides，monosaccharides and polyols，FODMAP）在IBS的发病中起重要作用。FODMAP饮食在小肠难以被吸收，升高肠腔渗透压，在结直肠中易被发酵产气，从而引起腹痛、腹胀、腹部不适等IBS症状。国内外研究均表明肠道感染是IBS重要发病因素，国人患痢疾或肠炎时腹泻的病程越长，以后发生肠功能紊乱的风险性就越高。IBS给个人和社会带来很大影响，严重影响患者的工作、学习和生活，降低患者的生命质量。
世界范围内包括欧美、亚太、日本和中国等对IBS发病机制的研究发现，遗传因素、精神心理异常、肠道感染、黏膜免疫和炎性反应、脑-肠轴功能紊乱、胃肠道动力异常、内脏高敏感、食物不耐受和肠道菌群紊乱等多种因素参与IBS发病。IBS的各种病理生理机制并非各自独立，而是相互作用、相互联系，其中，胃肠道动力异常和内脏高敏感是IBS主要的病理生理基础。
IBS的治疗是一个棘手的过程，目前仍以改善症状，提高患者的生命质量为目标。需制定个体化的治疗方案。下面就扒一扒目前临床上可以用来治疗IBS的药物：
解痉剂
解痉剂是IBS治疗的一线药物，不良反应较多，明显高于安慰剂组。
1. 选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂
（1）匹维溴铵，常用推荐剂量150～200mg/d，少数情况下，如有必要可增至300mg/d，切勿咀嚼或掰碎药片，宜在进餐时用水吞服。不要在卧位时或临睡前服用。
（2）奥替溴铵，每天2～3次，每次40～80mg。
（3）西托溴铵，每天2～3次，每次50mg。
（4）美贝维林，每天3次，每次135mg，饭前20分钟服用为宜。服用时，应用水吞咽，勿咀嚼。
（5）阿尔维林，成人（包括老年人）：每天1～3次，每次60～120mg。12岁以下小孩不建议使用。麻痹性肠梗阻或对本品之各成份过敏者禁用。
2. 离子通道调节剂
曲美布汀，每次0.1～0.2g，每日3次或遵医嘱。
3. 抗胆碱能药
阿托品、溴丙胺太林、崀菪碱等能改善腹痛等症状，但应注意不良反应。
4. 薄荷油
可以显著地改善IBS的症状，为IBS治疗的一线用药，且不良反应和安慰剂组差别不大。
止泻药（二线用药）
1. 吸附剂
蒙脱石散，轻症者可以选用，成人一次3g，一日3次。
2. 阿片受体激动剂
（1）洛哌丁胺，每天早上服用2mg或每天2次。国际指南和共识意见推荐适用于有进餐后腹泻和（或）排便失禁症状患者，或腹泻症状发作前1～2h预防性短期服用。但洛哌丁胺对腹痛和腹部不适症状的疗效与安慰剂无差异，对腹泻型IBS总体症状疗效不优于安慰剂，且有关洛哌丁胺治疗IBS的研究较少，样本例数少，尚无长期应用的报道。
（2）复方地芬诺酯，成人每次1～2片，每日2～3次，首剂加倍，饭后服。至腹泻控制时，应即减少剂量。
（3）eluxadoline（Viberzi），推荐每次100mg，每天2次，与食物同服。如不能耐受100mg、或同时使用OATP1B1抑制剂、或轻中度肝功能不全时，建议剂量调整为每次75mg，每天两次。有以下情况的患者禁用：无胆囊；已知或怀疑胆道梗阻，或Oddi括约肌疾病或功能障碍；酗酒，酒精滥用，酒精成瘾，或喝超过3含酒精饮料/天；胰腺炎病史，胰腺结构疾病，包括已知或怀疑胰管梗阻；严重肝功能不全(Child-Pugh评分达到C)；严重便秘或便秘后遗症，或已知或怀疑机械性胃肠道梗阻。该药为选择性μ-阿片类受体激动剂/δ-阿片类受体拮抗剂，可以改善患者腹痛和腹泻症状，2015年被美国FDA批准用于腹泻型IBS的治疗。
3. 5-HT3受体拮抗剂
阿洛司琼，可显著改善腹泻型肠易激综合征（IBS-D）患者腹痛、腹泻症状，但因缺血性肠炎的严重不良反应，美国FDA批准用于常规治疗无效的女性，且症状持续时间大于6个月的IBS-D患者。开始剂量每次1mg，1次/d。用药4周后，如能良好耐受并且IBS症状未得到控制，剂量增加到每次1mg，2次/d。按该剂量治疗4周后病情未得到控制者应停止用药。可单用或与食物同服。昂丹司琼可以改善IBS-D患者的急诊情况、胃肠胀气、腹泻情况，但对疼痛无任何效果。雷莫司琼应该作为IBS-D患者的二线用药。
广谱肠道抗生素
利福昔明（二线用药），每天4次，每次550mg，疗程14天，利福昔明可以改善IBS-D患者总体症状和腹痛、腹胀、腹泻等症状，疗效显著优于安慰剂和新霉素等其他肠道不吸收的抗生素，安全性与安慰剂无差异。对有腹胀和（或）肠道产气增多等菌群失调症状的患者疗效更佳，利福昔明治疗IBS的机制可能与调节肠道细菌有关。美国FDA已批准利福昔明用于临床治疗IBS-D。
泻药
1. 渗透性泻药（二线用药）
（1）聚乙二醇，可以显著增加便秘型肠易激综合征（IBS-C）患者自主排便频率，降低粪便硬度，有效缓解患者便秘症状，安全性高，美国FDA已批准聚乙二醇用于临床治疗IBS-C，但渗透性泻剂不能改善腹痛、腹胀和总体症状。
（2）乳果糖，可改善便秘的症状，但会增加腹胀症状。
2. 容积性泻药（包括欧车前制剂、车前子制剂、麦麸等），可能加重腹胀和腹痛症状。（二线用药）
3. 刺激性泻药（包括酚酞片、比沙可啶、蒽醌类等），可能导致腹部绞痛。
4. 肠道促分泌药
（1）肠道氯离子通道（CIC）激活剂
鲁比前列酮，属于前列腺素衍生的双环脂肪酸，每次8μg，每天2次，餐中服用，严重肝功能受损需调整剂量。美国FDA已批准其用于18岁以上IBS-C女性患者，但是在我国尚未用于临床。
（2）鸟苷酸环化酶C激动剂
利那洛肽，其可显著增加IBS-C患者自主排便频率，缓解腹痛症状，美国FDA已批准用于18岁以上IBS-C女性患者。餐前至少30分钟空腹服用，每天一次，每次290g。腹泻是其最主要的不良反应。
益生菌
益生菌可以改善IBS患者腹胀、腹痛、腹泻、便秘和总体症状，且安全性与安慰剂相似，但目前益生菌的治疗机制尚不明确，具体起效的细菌种属和菌株也不清楚，具体的剂量、组合、疗程等也未达成一致的结论。2015年耶鲁/哈佛研讨会《益生菌的应用共识意见》推荐的菌株是婴儿双歧杆菌35624、VSL#3、动物双歧杆菌、植物乳杆菌299V。2016年版《中国消化道微生态调节剂临床应用共识》建议，应根据患者的病情，选择针对性的益生菌制剂，同时尽量选择乳杆菌、双歧杆菌等人体原籍菌较为安全有效，并且根据患者的病情适当调整剂量，益生菌可作为IBS治疗的辅助手段，但作为主要治疗药物加以推荐还需要更充实的临床依据。
抗抑郁、抗焦虑药（二线用药）
小剂量三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants, TCA）和5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）可以缓解IBS总体症状和腹痛症状，即使对于没有明显伴随精神和心理障碍表现的患者也有效。IBS-C患者应避免使用TCA。TCA不良反应常见，如嗜睡、头晕眼花。SSRI用于IBS-C患者，目前不建议IBS患者常规使用。也有研究显示，TCA和SSRI对IBS排便相关症状的改善并不优于容积性泻剂和解痉药物。抗焦虑药物或镇静剂亦能够有效改善IBS症状，但只推荐短期应用于有显著焦虑情绪或行为的患者。
1. 三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants, TCA）
（1）米替林，起始剂量10mg/d，目标剂量25-50mg/d，睡前服用。
（2）地昔帕明，起始剂量50mg/d，目标剂量100-150mg/d，睡前服用。
2. 5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）
（1）帕罗西汀，10～60mg/d。
（2）西酞普兰，5～20mg/d。
止痛药
如果需要使用止痛药时，应首选对乙酰氨基酚，应避免使用阿片类药物，因为会成瘾和导致慢性便秘。
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