最新中国共识：重型颅脑创伤患者的早期康复
《中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)》的重点为重型颅脑创伤患者的早期康复治疗，以下主要为该专家共识中涉及的主要康复措施。
1意识障碍的康复措施
(1)药物促醒治疗：创伤可导致神经组织的机械性损伤(原发性损伤)或缺血缺氧性损害(继发性损伤)，具有神经保护及修复作用的药物治疗有助于促醒。
(2)高压氧治疗(HBO)：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无未处理的脑疝、脑室外引流，无严重肺损伤及脑脊液漏的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期进行高压氧治疗。
(3)电刺激促醒治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血，无严重心血管疾病伴心功能不全或心脏起搏器植入，无外伤后频发癫痫或有癫痫病史的重型颅脑创伤后意识障碍患者应早期应用电刺激促醒治疗方法。
深部脑电刺激(DBS)和脊髓电刺激(SCS)技术，具有微创、可调控的特点，对意识障碍的促醒治疗取得肯定的治疗效果。
(4)综合感觉刺激治疗：对于生命体征稳定，颅内无活动性出血患者应早期进行综合感觉刺激促醒治疗。给予患者听觉、视觉、味觉、触觉刺激及关节挤压刺激等各种感觉传入促进意识水平的改善，如选择播放患者曾经熟悉喜欢的音乐，并观察其面部表情、脉搏、呼吸等变化，从而了解患者对音乐的反应等方法。
(5)中医药针灸治疗：通过辨证施治，施以醒脑开窍单药或组方，并配合针灸治疗，对意识障碍患者的促醒有帮助作用。
(6)对家属健康宣教：意识障碍患者的促醒治疗不仅仅是只需要临床治疗和康复干预，家庭成员的适时参与也非常重要。长期照顾者要充分了解与患者交流对于促醒的重要性，考虑到患者的感受并尊重患者的人格，同时积极向医务人员提供患者病前的兴趣、爱好等信息，从而为患者营造更适宜恢复的外部环境。
2肺康复措施
(1)被动肺康复技术(患者昏迷/植物状态/意识不配合状态)：
①气道清洁：帮助机械通气/带气管套管的重症患者排出分泌物。通过手法、体位等途径增加吸气量和气体流速，反复几次，最后吸痰，增加气道的廓清。也可借助机器设备进行，如辅助吸痰机、振动排痰背心等。
②球囊扩张技术：按照呼吸节奏挤压球囊和放松球囊，吸气末快速放松球囊。
③正压通气：呼气末加正压，扩张阻塞的肺泡。
④胸壁关节松动术：选择患侧在上的侧卧位，治疗师各方向被动活动患者肩胛骨。
⑤排痰训练、体位引流：根据病变部位采用不同的引流体位，使病变部位痰液向主支气管引流。胸部叩击、震颤：轻扣引流部位相应胸廓，或采用振动排痰设备。
⑥物理因子或电刺激治疗：超短波治疗，超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛及促进排痰。体外膈肌反搏：使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪，采用脉冲波治疗。
⑦体位训练：翻身、床头摇高(从30°逐渐增至90°)、床上依靠坐位。
(2)主动肺康复训练(对意识已经清醒且有效配合训练者)：
①呼吸模式训练：腹式呼吸训练：膈肌呼吸为主，改善异常呼吸模式。暗示呼吸法，即触觉诱导腹式呼吸，适当深呼吸，减慢呼吸频率，提高通气效率。
②抗阻呼吸训练：呼气时施加阻力，适当增加气道阻力，改善呼气过程，如缩唇呼气，吹瓶呼吸或发音呼吸等。
③局部呼吸训练：肋骨扩张：治疗师双手置于肋骨上诱发肋间外肌肉的收缩和胸廓扩张。后侧底部扩张：患者坐位，身体前倾，按照上述"扩张肋骨"的方法进行。
④咳嗽训练：有效咳嗽训练：患者放松舒适体位，深而放松的吸气，接着急剧双重咳嗽。诱发咳嗽训练：手法压迫腹部协助产生较大的腹内压，强有力的咳嗽。注意防范颅内压升高导致的风险。
3失语症的康复措施
(1)失语症的基础治疗方法按治疗目标可分为两大类：一类以改善语言功能为目的，包括：Schuell刺激法、阻断去除法、旋律治疗；另一类以改善日常生活交流能力为目的，包括交流促进法、代偿手段训练。
(2)失语症治疗的训练方式包括：个人训练、自主训练、小组训练及家庭训练。
(3)音乐疗法：有许多的音乐疗法可以用于治疗失语症。最突出的是麻省理工学院的旋律音调疗法。这个疗法包括音乐治疗的两个主要部分：旋律音调和有节奏的敲字，最后到短语复述。
(4)失语症的强制诱导治疗：强制诱导用于失语症的治疗是基于3个原则：①短期内使用强化练习疗效优于长时间的较低频率的练习。②可迫使患者使用他通常避免的强化练习。③治疗关注于日常生活中的相关行为。很多研究证明强制诱导治疗是有效的，尚需进一步扩大样本量进行研究。
(5)经颅直流电刺激(tDCS)
此外，失语症还可以使用药物治疗和针灸治疗。
4构音障碍的康复措施
(1)语言治疗：治疗内容包括呼吸训练、构音改善的训练、克服鼻音化的训练、克服费力音的训练、克服气息音的韵律训练。
(2)强化治疗：如Lee Silverman声音治疗(LSVT)可以提高语音，发音清晰度和语言的可理解度。
(3)生物反馈或者扩音器治疗：可以有效增加治疗强度，提高语音。
(4)手法训练：适用于重度构音障碍，治疗内容包括呼吸训练、舌训练及唇的训练。
(5)代偿措施：利用节拍器控制速度，由慢逐渐变快，患者随节拍器的节拍的发音可以明显增加言语清晰度和理解度。
(6)口部肌肉训练：口部肌肉训练可以改善发音说话的能力，强化说话的清晰度。
(7)增强和替换交流系统：严重构音障碍的患者可以从日常生活中使用增强和替换交流系统获益。
5认知障碍的康复措施
(1)认知功能训练：主要包括注意力、记忆力和执行功能训练。常用的注意力训练方法有猜测游戏、删除作业、时间感训练、数目顺序等。具有沉浸、交互和想象特点的虚拟现实技术对注意缺失患者也有明显帮助。常用记忆训练方法有联想、背诵、记忆技巧和应用记忆辅助物等方法。
(2)高压氧治疗：重型TBI患者昏迷程度与认知障碍密切联系。高压氧对TBI患者的定向力、记忆力、计算力及近期记忆均有康复作用，其中近期记忆改善最为明显。
(3)药物治疗：临床常用的药物有以下几类：谷氨酸受体阻断剂、AChE抑制剂、GABA环型衍生物、钙拮抗剂和健脑益智类中药。
(4)非药物性神经调控：主要为便携式经颅直流电刺激(tDCS)。tDCS在认知障碍的各种类型如记忆和学习障碍、注意力障碍、空间认知障碍中均有一定疗效。
(5)计算机辅助和虚拟现实的认知训练新方法：应用计算机辅助认知训练系统使患者注意力、记忆力、视空间知觉和时序性等方面获得不同程度的改善，长期预后较好。运用虚拟现实认知训练改善TBI患者注意力优于其他方法；且对偏侧忽略的改善效果较显著；而且VR系统具有同时可以改善注意和记忆障碍的双重效果。
6吞咽障碍的康复措施
(1)一般原则：重度颅脑损伤后吞咽障碍因认知、交流和行为障碍而更复杂。建议进行多学科团队合作，由ENT专家、呼吸治疗师、言语和语言病理学家、营养学家共同会诊协商管理。
(2)气管切开患者的吞咽管理：50%重型TBI患者接受气管切开。由于喉的运动、感觉障碍，声门下压力下降，可能增加了误吸的风险。还要警惕气管切开可能导致的前瘘(至无名动脉)和后瘘(至食管)。
(3)营养管理：由于意识水平下降，重度颅脑损伤患者可能需要长期接受管饲。对预计4周内不能自主进食的患者经皮内镜下胃造瘘术(PEG)比长期鼻饲(NG)更好。吞咽康复的主要目标是让患者从管饲逐步过渡到经口喂养，在这一过渡过程中，需对患者经口摄入量进行严格记录以充分判断患者是否可以经口摄入足够的能量及营养素。当经口进食不能满足患者机体营养需求时，推荐实施口服营养补充(ONS)，使用ONS可帮助准确计算营养摄入量，同时确保吞咽功能障碍患者的充分营养、功能恢复。ONS应用至患者吞咽功能恢复、能够正常饮食，通过日常膳食摄入以达到营养物质的目标量时再停用。
(4)康复治疗技术：
①代偿技术：代偿技术的目的是让患者安全经口进食，但不能够改善患者吞咽功能，可以作为吞咽功能恢复前的短期治疗措施，也被称为行为策略，引起行为可塑性。体位调整：半卧位，颈部前屈位(chin down) ，头旋转位，头侧倾位。通过体位调整，食团重力可以影响吞咽。为预防胃食管反流导致窒息，进食后应保持坐位或60°半卧位至少30 min。
②间接训练：间接训练是不使用食物的基础训练，包括感觉训练和感觉运动训练。
③直接训练：直接训练是伴有吞咽的感觉运动训练。
(5)对于认知功能障碍的患者采取的治疗策略：
①注意力缺陷：治疗要侧重于刺激技术，包括增加对于触觉、嗅觉、视觉及听觉的反应能力。
②冲动式进食：为减少冲动导致的风险，每次提供少量食物。临床医师或治疗师使用言语、书写或触觉提示患者减慢进食速度，提醒患者进食时不要讲话。
③激越：为了减少患者的激越状态，临床医师及治疗师要了解诱发激越发作的刺激类型和强度，严重激越状态的患者不适合经口进食。
④记忆力下降：对于记忆力下降患者最有效的代偿策略是书写提示，如每日进食日程、应该进食何种质地的食物、提醒缓慢并进食少量食物、每次进食时吞咽2次等。
⑤判断及解决问题的能力下降。
7运动障碍的康复措施
(1)肌肉管理：运动功能训练最常用Brunnstrom技术或Bobath技术。
Brunnstrom技术强调在早期(大约Brunnstrom Ⅰ～Ⅲ)利用姿势反射、联合反应、共同运动引导患者的运动反应，后期(大约Brunnstrom Ⅳ～Ⅴ)再从中分离出正常运动的成分，最终脱离异常运动模式，向功能性运动模式过渡。
Bobath技术主要是通过抑制不正常的姿势、病理反射或异常运动，尽可能诱发正常运动。同时，可利用本体感觉性刺激和局部皮肤刺激，促进较弱的肌肉收缩；神经肌肉电刺激刺激无力肌运动；深部肌肉震动可放松肌肉或降低肌肉张力；针灸、推拿等中医疗法可以用来辅助改善肌肉功能。后期，针对肌肉痉挛，可采用巴氯芬、乙哌立松、替扎尼定等抗肌张力药物口服治疗或A型肉毒毒素肌肉注射治疗。
(2)骨管理：抗阻、负重训练和肌肉牵伸对骨骼形成的压力和张力，有利于降低瘫痪或长期卧床引起的骨质疏松，避免骨折的发生。高钙血症以及尿钙、尿氮等是骨质减少的生化指标，因此必要的血钙监控和钙质补充是必要的。
(3)关节管理：被动的关节活动度训练有利于改善关节活动受限引起的软骨退化、关节挛缩或关节炎症等，维持关节周围结缔组织的延展性和韧带强度，同时Brunnstrom技术强调利用肩胛骨运动诱发头颈部运动，利用躯干姿势诱发肩髋关节活动；Bobath技术强调关键点的控制，如：头部、躯干、胸骨中下段，近端肩部、骨盆以及远端上肢的拇指、下肢的踇趾，以达到抑制痉挛和异常姿势反射、促进正常姿势反射的目的。
(4)四肢血管的管理：瘫痪或肌无力导致四肢血管血液流动减缓，严重可导致血栓形成，因此，肌肉、关节的运动，辅助气压治疗是必要的。同时，佩带肢体弹力袖套、弹力袜甚至腹部束带，注意体位摆放，如抬高下肢均可以增加回心血量。
(5)良肢位摆放：维持肢体良肢位，预防肢体不良运动模式。良肢位分为仰卧位、健侧卧位、患侧卧位，建议每2小时翻身1次。
(6)辅具治疗：一方面用于软瘫期正常体位的固定，防止关节过度屈伸；另一方面用于肌痉挛或关节挛缩异常体位的纠正。如肩托用于肩关节半脱位，足踝矫形器用于足下垂内翻畸形；膝托用于下肢无力性膝过伸；腰托辅助支撑躯干平衡；分指板纠正握拳状态；近年来康复机器人等新技术的发展，是辅具智能化的体现。肌内效贴虽然不是严格意思上的辅具，但可以缓解疼痛、减轻水肿、促进循环及放松软组织，矫正姿势，对于关节和肌肉疼痛有效，在其辅助下训练，可有效避免关节和肌肉损伤的加重。
(7)运动皮质的神经重塑：经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激(tDCS)可以用来激活运动皮质，从而诱导外周运动神经激发运动模式。
(8)运动综合能力训练：脑损伤急性期后，患者需要进一步训练平衡功能，以及从卧位到坐位、站立位的重心转移训练，直到后期的步行训练和手功能训练。强调尽量减少患者卧床时间，每日站立床训练是有效的方法，同时也需辅助作业治疗，如有条件，也可采纳虚拟现实技术、镜像神经元技术等新技术。
8痉挛状态的康复措施
(1)痉挛状态的预防：
①避免不良刺激：治疗颅脑创伤的原发疾病，防治感染、压疮、尿潴留和(或)尿路结石、便秘和(或)肠梗阻、异位骨化及疼痛等不良刺激可减少脑损伤后痉挛状态的发生。②抑制交感亢进状态：维持生命体征稳定，积极治疗严重脑损伤后交
感亢进状态(血压升高、心率加快、体温升高)，可有效预防痉挛状态发生。
(2)痉挛状态的治疗：
①全身药物治疗：替扎尼定：中枢性α2受体激动剂，广泛用于各种原因所致的脑损伤后痉挛状态，对脑损伤后交感兴奋状态也有较好的治疗效果，注意低血压和肝功能变化等不良反应。其他：加巴喷丁、普瑞巴林等药物可能会发挥一定的抗痉挛状态效果。
②局部药物干预：肉毒毒素注射有效、相对安全，是局部肌痉挛状态的首选治疗方法。肌电图和肌肉骨骼超声是肉毒毒素注射常用的引导定位方法，可提高操作的准确性。大剂量多块肌内注射可能增加肉毒毒素不良反应的风险。
诊断性神经阻滞：对神经行局麻药阻滞，可暂时性减轻痉挛状态，并评估使用更长久治疗方案的潜在获益。
化学性神经毁损：肌电引导下将乙醇或苯酚注射至神经干可使神经脱髓鞘及轴突崩解，能够长时间控制痉挛状态。该方法常见感觉减退、肌无力等不良反应，不作为一线推荐。
③物理治疗：物理治疗包括牵伸训练，神经电刺激，磁刺激，冲击波，振动疗法和推拿。（详见原文）
④手术治疗：手术治疗包括鞘内治疗和选择性后根神经切断术。（详见原文）
以上内容摘自：中华医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协作组.中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017) [J].中华医学杂志,2017,97(21):1615-1623.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
亲，记得get重要指南？
❤ 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)
回复“重症患者”获取指南全文
❤ 中国心脏重症镇静镇痛专家共识
回复“心脏重症”获取指南全文
❤ 中国重症超声专家共识
回复“重症超声”获取指南全文
❤ 颅脑创伤临床康复护理策略专家共识
回复“颅脑创伤临床康复”获取指南全文
❤ 中国脑梗死急性期康复专家共识
回复“急性期康复”获取指南全文