女性心血管疾病的预防，看看最新专家共识怎么说？

女性心血管疾病（CVD）的病理生理学特点、临床表现、疾病诊断、药物代谢和防治策略在有些方面有别于男性，需要特别关注。中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会和中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组组织相关专家制定"中国女性心血管疾病预防专家共识"。

以下为该专家共识中女性心血管疾病的评估和防治建议部分内容。

危险分层及评估

建议根据女性CVD危险因素及危险分层制定个体干预措施。对于曾发生先兆子痫、代谢综合征或存在抑郁焦虑等精神心理异常的女性，应监测相关危险因素，以识别高危人群并及早干预。

1．高风险：存在≥1个高危因素为高风险。

临床诊断冠心病、脑血管病、糖尿病、主动脉瘤、外周动脉疾病、慢性肾脏病(3B期及以上)或10年心血管疾病预测发病风险≥10%(动脉粥样硬化性心血管病危险评估，见图1)。

注：^a 包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥ 55岁；1 mmHg =0.133 kPa

图1 10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险评估流程图

2．存在风险：即存在≥1个主要危险因素。

高血压或正在治疗的高血压、血脂异常或正在治疗的血脂异常、吸烟、不良饮食习惯、缺乏体力活动、肥胖、代谢综合征、血糖异常和/或糖耐量异常、亚临床动脉粥样硬化(如冠状动脉、颈动脉斑块或颈动脉内中膜增厚)、运动试验运动耐量差(运动过程中因呼吸困难、面色苍白、头晕、疲劳、胸痛及中枢神经系统症状如头痛、视物模糊、晕厥等不能坚持运动)和/或停止运动后心率恢复异常(运动试验时最高心率与恢复期的第1分钟内心率的差值<18次/min)、自身免疫病(如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎)、一级亲属早发CVD史(男性<55岁，女性<65岁)。

3.理想健康状态：符合以下全部条件：未经药物治疗血压≤120/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、TC<5.2 mmol/L (200 mg/dl )、空腹血糖<5.6 mmol/L(100 mg/dl )、BMI 18.5～24.0 kg/m²、不吸烟、每周至少坚持150 min中等量体力活动(代谢当量为3～6 METs的活动量)、保持良好饮食习惯。

防治建议一、生活方式治疗

推荐坚持健康生活方式，改变不良生活习惯。建议参考2016年中国居民膳食指南。

1．禁烟：建议女性不吸烟并避免吸二手烟，吸烟患者接受戒烟指导，及早戒烟。

2．限酒：妊娠期、哺乳期禁酒。建议有饮酒习惯的女性，每天酒精量不超过15 g(约为50度白酒38 ml、38度白酒50 ml 、葡萄酒150 ml或啤酒450 ml)。

酒精量(g)＝饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8

3．饮食：食物多样，谷类为主；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋(不扔蛋黄)、瘦肉；少盐少油，控糖限酒。

推荐每天摄入至少5种不同的水果、蔬菜，鼓励摄入全谷类、富含植物甾醇及高纤维食物；鼓励摄入脱脂或低脂奶；每周摄入海产品250 g以上，孕妇、乳母及儿童应避免摄入汞污染的海产品；限制饱和脂肪、反式不饱和脂肪、胆固醇、盐(<6 g/d，包括调味剂及成品食物)及糖(包括含糖饮料及高糖食品)的摄入。

4．运动：推荐坚持每天30 min、每周至少150 min的中等强度有氧运动。运动方式可选择步行、慢跑、骑车、游泳、健美操、跳舞等。每周至少进行2 d抗阻运动训练。

对于需要减重的女性，建议每日进行60～90 min中等强度运动。应根据年龄、体重、身体状况等选择合适的运动方式及强度。

5．体重：通过控制饮食、有氧运动及行为训练维持或减轻体重，保持BMI在18.5～ 24.0 kg/m²，腰围<80 cm。

6．心理健康：减轻精神压力，减少心理应激，保持乐观心态及良好睡眠。

二、主要心血管危险因素的干预  血压

【理想状态】通过保持健康生活方式使血压≤120/80 mmHg。

【存在风险或高风险】血压≥140/90 mmHg或动态血压监测(ABPM)日间平均血压>135/85 mmHg时，建议进行生活方式干预并使用降压药物。常用的5类降压药物[利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)和β受体阻滞剂]均可使用。

【妊娠期高血压】轻度妊娠高血压或子痫前期患者，血压持续< 160/110 mmHg时，不建议使用降压药治疗。子痫前期伴重度高血压(收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg)，或高血压合并妊娠收缩压≥160 mmHg或舒张压≥105 mmHg，推荐使用α受体阻滞剂、CCB等降压治疗，避免使用ACEI及ARB。为保证胎盘灌注，不应过度降压。

  血脂

【理想水平】通过保持健康生活方式达到LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)，TG<1.7 mmol/L(150 mg/dl)及非HDL-C<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。

【存在风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使LDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)、非HDL-C<3.4 mmol/L(130 mg/dl)。

【高风险】生活方式干预同时使用他汀类药物，使LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，非HDL-C<2.6 mmol/L(100 mg/dl)。

  糖代谢异常及糖尿病

鼓励生活方式干预，糖尿病患者使用降糖药物，保持糖化血红蛋白(HbA1c)<7.0%，应避免发生低血糖。反复发生低血糖者HbA1c<7.5%。

三、药物干预

女性体重较轻、内脏器官较小及药物代谢等存在性别差异，更易发生药物不良反应，应予关注。

  抗血小板药物

【存在风险】年龄<65岁女性，不建议常规使用阿司匹林预防心脑血管病。年龄≥65岁，如血压控制良好、风险评估获益大于胃肠出血及出血性卒中风险时，推荐使用小剂量阿司匹林(75 mg/d或100 mg/隔日)。合并消化道肿瘤，如无禁忌证，推荐使用小剂量阿司匹林。

【高风险】建议使用阿司匹林治疗(75～100 mg/d)，不能耐受者使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。

  抗凝药物

慢性或阵发性心房颤动女性患者，≤65岁、CHADS₂＝0分或CHA₂DS₂-VASc＝1分，不推荐抗凝治疗。有卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)病史或CHA₂DS₂-VASc评分≥2分时推荐华法林[国际标准化比值(INR)控制在2.0～3.0]或新型抗凝药(如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等)抗凝治疗。

(注：女性应用抗栓药物易发生出血合并症，建议首先进行血栓风险及出血风险评估，当获益超过风险时使用)

  β受体阻滞剂

如无禁忌，应作为女性冠心病患者的基本治疗药物。女性微血管性心绞痛患者使用β受体阻滞剂可改善胸痛症状。左心室射血分数(LVEF)≤40%或有MI病史的心力衰竭患者，如无禁忌，应长期使用β受体阻滞剂。应根据患者血压、心率、心功能、容量负荷状态及临床症状调整β受体阻滞剂剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。

通常，女性交感神经活性较男性高，静息心率和心率变异性高于男性，对β受体阻滞剂更敏感。

  ACEI/ARB

冠心病、心力衰竭或LVEF≤40%的女性患者，如无禁忌，应长期使用ACEI，如不能耐受使用ARB替代。糖尿病、慢性肾脏病患者，如无禁忌，应使用ACEI或ARB治疗。根据肾功能、血钾水平等调整ACEI/ARB剂量，逐渐增加至最大耐受剂量。

  醛固酮拮抗剂

LVEF≤40%、心功能Ⅱ～Ⅳ级[纽约心脏协会(NYHA)心功能分级]或有MI病史的女性患者，如无禁忌，可在使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂的基础上联用醛固酮拮抗剂。需密切监测肾功能和血钾变化。

  他汀类药物

推荐存在CVD风险和高风险的女性使用他汀类药物并达到相应治疗目标。女性肝脏细胞色素P₄₅₀(CYP)3A4活性高于男性，更易发生药物间相互作用，使用他汀类药物后肝酶升高、肌病和肌溶解较男性常见。建议使用中小剂量的他汀类药物，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5～10 mg/d。

四、不推荐用于女性CVD预防的药物

1.不推荐雌激素及选择性雌激素受体调节剂(SERMs)用于绝经期女性CVD的预防。

2.不推荐补充抗氧化剂(例如维生素E、C、β胡萝卜素)、叶酸(无论是否联用维生素B₆或B₁₂)、维生素D用于CVD预防。

以上内容来源：中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会,中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组. 中国女性心血管疾病预防专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(6):472-476.

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

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