2017ESGE临床指南：结直肠息肉切除术和内镜下黏膜切除术
1.推荐按照巴黎分类系统对息肉形态进行分类，大小描述以毫米（mm）为单位。（中等质量证据，强烈推荐）
2.推荐对于≥10mm的平坦型无蒂息肉（巴黎II型或Is型），称为侧向发育型病变（LSLs）或侧向发育肿瘤（LSTs），表面应描述为呈颗粒样或无颗粒样。（中等质量证据，强烈推荐）
3.除了高度确信为增生性的直肠和直肠乙状结肠小息肉（≤5mm）以外，所有息肉均应切除。（高等质量证据，强烈推荐）
4.推荐切对除的息肉均做病理。在光学诊断水平超高的内镜中心，小息肉可行“切除和丢弃”策略。（中等质量证据，强烈推荐）
5.对≤5mm的小息肉，推荐使用冷圈套摘除（CSP），这种方法完全切除率高，获取的组织标本充足，且并发症发生率低。（高等质量证据，强烈推荐）
6.不推荐冷活检钳（CBF）切除，因为不全切除率高。对于1-3mm的小息肉，没有冷圈套摘除条件的情况下，可以采用冷活检钳切除。（中等质量证据，强烈推荐）
7.不推荐热活检钳（HBF）切除，因为不全切除率高，同时获取的病理标本量少，并且与圈套摘除相比，不良事件（深部热灼伤和迟发性出血）风险高。（高等质量证据，强烈推荐）
8.对6-9mm的无蒂息肉，推荐圈套摘除，不推荐活检钳除，因为活检钳除不全切除率高。（高等质量证据，强烈推荐）
9.对6-9mm的无蒂息肉，推荐冷圈套摘除，因为安全性好。尽管冷圈套摘除与热活检钳摘除相比，效率的优劣尚无证据。（中等质量证据，弱推荐）
10.对10-19mm无蒂息肉，推荐热圈套摘除（HSP）。多数情况下，应在热圈套摘除前进行黏膜下注射，以避免深部热灼伤的危险。（低等质量证据，强烈推荐）
11.在一些情况下，为避免深部损伤，可采用分片冷圈套摘除，但该方法有待进一步研究。（低等质量证据，弱推荐）
12.对有蒂息肉推荐热圈套摘除，如果息肉顶端≥20mm或蒂直径≥10mm，为预防出血，建议先蒂部注射肾上腺素溶液或应用机械止血措施。（中等质量证据，强烈推荐）
13.对较大的（≥20mm）无蒂、侧向发育的或复杂息肉，应由有经验的内镜医师在具备相应条件的内镜中心完成。（中等质量证据，强烈推荐）
14.大多数结直肠病变可以通过标准的息肉切除方法和/或EMR方法成功摘除。（中等质量证据，强烈推荐）
15.对于表浅侵袭性肿瘤，应选择整体切除技术，包括整体ESD、EMR、外科手术。（中等质量证据，强烈推荐）
16.对于高度怀疑表浅侵袭性肿瘤的结直肠病变，通过EMR或标准息肉摘除方法不能整块切除时，应考虑ESD。（中等质量证据，强烈推荐）
17.成功的EMR定义为，对EMR术后黏膜缺损部位和边缘仔细检查后，未发现瘤组织残余。（低等质量证据，强烈推荐）
18.推荐EMR切除后肠镜随访中应用高级内镜图像技术（放大内镜等）和系统活检，以确认EMR对病灶的成功切除。（低等质量证据，强烈推荐）
19.如在肠镜随访观察时怀疑腺瘤复发或残余，推荐按照同样的流程进行圈套摘除，若不适用圈套摘除，应进行消融治疗。（中等质量证据，强烈推荐）
20.推荐应用高级内镜图像技术来鉴别黏膜下层浅层浸润的可能性。（中等质量证据，强烈推荐）
21.如果没有高级内镜图像设备，可使用标准染色内镜。（中等质量证据，强烈推荐）
22.如果息肉在高级内镜下显示黏膜下层深层浸润，不推荐内镜切除，应转外科治疗。（中等质量证据，强烈推荐）
23.如果息肉没有黏膜下层深层浸润的特征，在没有经过专业内镜中心评估其EMR或切除可行性时，不建议转外科治疗。（低等质量证据，强烈推荐）
24.需要在内镜或外科手术中定位的病灶，建议肠镜检查时进行标记。（低等质量证据，强烈推荐）
25.推荐选用无菌炭粒子悬液作为标记染料。（低等质量证据，强烈推荐）
26.注射标记染料前，推荐先在结肠黏膜下注射形成生理盐水垫。（低等质量证据，强烈推荐）
27.推荐将染料标记在病灶肛侧≥3cm处，在此位置选病灶对侧肠壁注射2到3处，提高病灶检出率。同一机构内镜医师和外科医师应对于注射部位的标准化达成一致。内镜报告中应用清晰的文字和图片记录应用染料标记的细节。（低等质量证据，强烈推荐）
28.推荐EMR术前仔细评估病灶，以发现提示不良预后的特征。与不完全切除或复发相关的特征包括：病灶＞40mm，位于回盲瓣，前次切除失败，以及大小、形态、位置、可及度（SMSA）评分4级。（中等质量证据，强烈推荐）
29.EMR的目标是：在保证安全的前提下，用最少片数完整圈套摘除病灶，切缘与病灶距离足够，不需要辅助消融技术。（低等质量证据，强烈推荐）
30.推荐EMR黏膜下注射使用已证明具有安全性的、比盐水更黏稠的液体，包括琥珀酰明胶、羟乙基淀粉、甘油，应用这些物质更利于操作，并可缩短手术时间。（高等质量依据，弱推荐）
31.推荐黏膜下注射溶液中加入蓝色染料，如靛胭紫，以利于确认水垫范围、病灶边界和深部管壁损伤。（中等质量证据，强烈推荐）
32.对于≤20mm的结肠病灶和≤25mm直肠的病灶，推荐EMR整体切除。（低等质量证据，弱推荐）
33.推荐EMR圈套时完整切除，因为辅助热消融术（如氩等离子凝固术APC）不如EMR有效，且腺瘤复发率更高。（中等质量证据，强烈推荐）
34.如不能行EMR完整切除，残余腺瘤的最佳切除方法还需进一步探讨。（低等质量证据，弱推荐）
35.如EMR完整切除，对切除边缘是否进行辅助热消融术以预防复发，需要进一步研究。（低等质量证据，弱推荐）
36.当病灶外观适于EMR切除，而黏膜下注射不能抬举时，推荐咨询内镜专家。（中等质量证据，强烈推荐）
37.推荐所有EMR切除标本做病理。（中等质量证据，强烈推荐）
38.推荐用微处理器控制的电切方法切除息肉。（低等质量证据，弱推荐）
39.推荐EMR切除不要用低功率凝固电流，以免增加术后迟发性出血的风险。（低等质量证据，强烈推荐）
40.不推荐使用纯切割电流切除有蒂息肉，以免增加术中出血风险。（低等质量证据，强烈推荐）
41.肠镜检查和息肉摘除时推荐应用二氧化碳。（低等质量证据，强烈推荐）
42.推荐EMR手术中应用二氧化碳。（中等质量证据，强烈推荐）
43.推荐应用射流泵，以便充分冲洗肠黏膜、切除位点和血迹。（低等质量证据，弱推荐）
44.发生术中出血时，推荐内镜凝固治疗或机械止血，联合选用或不选用肾上腺素溶液注射。（低等质量证据，强烈推荐）
45.不推荐常规夹闭创面或采取其他预防性措施，以预防无蒂息肉迟发性出血。（中等质量证据，弱推荐）
46.在某些特定高危病例中，息肉切除或EMR术后止血夹等机械封闭创面方，或起到预防作用，应根据患者高危因素做个体化判断。（低质量证据，弱推荐）
47.术后迟发性出血再入院患者，如血流动力学稳定，无活动性出血，推荐先保守治疗，若需进一步干预，首选肠镜。（中等质量证据，强烈推荐）
48.如果肠镜发现切除位点有活动性出血或其他高危征象，推荐应用热凝固钳或其他机械止血方法，应用或不应用肾上腺素溶液注射。（中等质量证据，强烈推荐）
49.推荐切除术后仔细观察黏膜缺损面，以发现穿孔或预见穿孔的危险因素，如果存在这些危险因素，应用夹子封闭创面。（中等质量证据，强烈推荐）
50.推荐对不良事件进行分析总结。（中等质量证据，强烈推荐）
51.推荐将每个独立病灶的息肉切除标本分别置于单独容器，此方是否可行受一些具体因素影响。标本用10%福尔马林缓冲液固定。标本大小描述以mm为单位。（中等质量证据，强烈推荐）
52.推荐将整块切除的≥20mm的无蒂病灶，以及分片切除的怀疑有黏膜下浸润的病灶，钉在软木垫上，以利于组织学评估。（低等质量证据，弱推荐）
53.推荐将标本制片、包埋时做到能区分基底缘和侧边缘。（中等质量证据，强烈推荐）
54.推荐按照WHO分类标准进行腺瘤/新生物的低级别或高级别瘤变分级。（高等质量证据，强烈推荐）
55.无蒂锯齿状腺瘤/息肉存在细胞异型时，应在报告中描述。（中等质量证据，强烈推荐）
56.当病灶粘膜下浸润时，应测量并描述浸润深度和其他危险因素，如低分化、淋巴血管浸润以及瘤细胞芽殖等。应测量并描述病灶距垂直切缘和水平切缘的距离。（中等质量证据，强烈推荐）
57.高危特征应有两位病理医师确认。（低等质量证据，弱推荐）
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来源：医脉通消化科