最新中国失眠症诊疗指南——特殊人群失眠症的管理
失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%～15%，且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。中国睡眠研究会邀请多科室的睡眠医学专家组成专家委员会，制定了《中国失眠症诊断和治疗指南》。
以下主要为该指南中特殊人群失眠症的特点及诊治部分内容。
妊娠期妇女
妊娠期失眠发生率为52%～62%。引起失眠的相关因素有骨盆痛、腰痛和排尿次数增加，适应困难、呕吐和焦虑也可能导致失眠。
目前，广泛接受的妊娠期药物安全性国际分类有3种，分别是FDA、澳大利亚药品评估委员会(ADEC)和瑞典药品目录(FASS)的妊娠期药物安全性分级，分级标准为A、B、C、D、X。为了避免潜在的致畸作用，临床医师可以考虑使用非药物治疗失眠，如CBTI(标准)、运动或冥想(临床建议)。
在妊娠期合并失眠患者使用催眠药物的治疗过程中，临床医师应该注意以下几点(指南)：
(1)尽量缩短治疗疗程，以控制症状为主；尽量采用单药治疗，避免联合用药；尽量采用小剂量给药；尽量采用更安全的药物。
(2)原则上NBZDs较BZDs安全，避免使用SSRIs和抗组胺药物。
(3)药物治疗需权衡利弊，可结合非药物治疗，如CBTI。
常见的催眠药物在FDA和ADEC的妊娠安全等级(表2)：
(1)苯二氮䓬类药物(BZDs)(FDA妊娠安全性分级为D)：BZDs能透过胎盘，具有在胚胎/胎儿累积的潜力，可能造成不良影响。
(2)非苯二氮䓬类药物NBZDs(FDA妊娠安全性分级为C)：尽管唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆的FDA分级均为C级，而唑吡坦在ADEC分级系统中为B3，但就目前的临床数据而言，似乎佐匹克隆比唑吡坦相对更安全，右佐匹克隆在美国更被允许用于妊娠期妇女。
(3)抗抑郁药物：米氮平、曲唑酮和阿米替林的FDA妊娠安全性分级为C。
尽管选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)不会增加重大畸形风险，但会增加低体重和早产风险。在妊娠晚期，10%～30%的新生儿还会出现呼吸、运动、中枢神经系统或消化系统症状。BZDs或NBZDs联合使用抗抑郁药与不联用抗抑郁药相比，早产、新生儿低血糖和呼吸问题的风险增加。
(4)抗组胺类药物：苯海拉明(FDA妊娠安全性分级为B)：常被用于妊娠期的恶心、呕吐症状，也具有催眠的作用。
老年人群
研究发现42%的65岁以上老人报告至少出现一种睡眠相关问题，其中23%～34%有失眠症状，7%～15%有清晨醒后未恢复感；睡眠相关主诉与呼吸道症状、躯体疾病、非处方药物、抑郁症状和自我健康感差有关。
临床上针对老年失眠患者，首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗。
(1)非药物治疗：在老年人的认知行为治疗(CBTI)研究中，CBTI使失眠很快得到解决，而且效果持续长达2年。循证证据仅证实其中的2种方法有效：睡眠限制-睡眠压缩治疗和多组分CBTI(指南)。
(2)药物治疗(临床建议)：原则是减少服药种类，1次/d或2次/d，小剂量开始，注意调整剂量，充分了解所用药物的药理作用及相互作用。
首选NBZDs以及结合非药物治疗。BZDs虽然短期内能改善睡眠状况，但可能会增加痴呆的风险，且会增加跌倒风险，不建议在老年人中首选 (指南)。
儿童人群
(1)定义(临床建议)：在睡眠时间安排符合该年龄儿童需求且睡眠环境条件适合的情况下，儿童持续存在睡眠启动、睡眠持续或睡眠质量等问题，并导致儿童及整个家庭的日间功能受损。
(2)诊断(标准)：儿童失眠症首先要满足失眠症的总体诊断标准。与成人不同的是，儿童失眠症状通常由家长报告，反映了家长对儿童睡眠的主观认识。对于儿童，在临床实践和研究中较少使用"失眠症"一词，因此本节的"失眠"泛指"失眠症"和"失眠症状"。
(3)分类(标准)：不同年龄儿童失眠的症状表现不同。儿童失眠主要是指就寝问题和夜醒，分别属于儿童行为失眠的两种类型：入睡行为限制不足型和睡眠启动相关型。儿童可同时存在以上两种类型的失眠，即混合型。
与成人相似，但需要注意儿童自身的特点。
(1)病史采集：应仔细询问儿童的病史，"BEARS"睡眠筛查工具有助于在临床门诊工作中系统地询问睡眠相关病史：就寝问题、日间过度嗜睡、夜醒、睡眠时间和规律以及睡眠呼吸障碍。
(2)神经心理发育和在校史：失眠儿童的神经心理发育和在校史通常无特异性。值得注意的是，失眠儿童虽常伴有焦虑和抑郁等消极情绪，但学业成绩通常优异。儿童有时可能因过于关注失眠对学业成绩的影响而使症状加重。
(3)其他：家族史、情绪行为问题、体格检查、辅助检查、睡眠评估。
(4)标准化睡眠问卷/量表：除了以上成人部分的量表可以使用外，适用于儿童的国内标准化问卷/量表如下：
儿童睡眠习惯问卷(CSHQ)和儿童睡眠紊乱量表(SDSC)。CSHQ适用于4～10岁儿童，SDSC适用于6～14岁儿童。婴幼儿阶段国内尚无标准化问卷，仅有的简明婴儿睡眠问卷(BISQ)可用于了解0～3岁婴幼儿的睡眠状况，但没有确立评分系统及划界值。
(1)行为治疗(标准)：行为治疗对儿童失眠的干预效果显著，应当作为首选方案：
①标准消退法：从安置儿童上床睡觉到早上起床，除了安全和健康方面的考虑，需要忽视儿童的不当行为(如哭闹、叫喊)；目标是通过撤去对不当行为的强化而使其减少或消失；
②渐进消退法：在预设的一段时间内先忽视儿童的睡前不当行为(哭闹、发脾气或反复要求)，然后再简短察看儿童的状况；可使用渐变时间(如先5 min，再10 min)或固定时间(每隔5 min)；与标准消退法一样，目标是培养儿童的自我安抚能力，使儿童能够不依赖外界的特定条件而学会独立入睡；
③良好睡前程序：帮助儿童建立一套固定顺序、愉快、安静的睡前程序，为睡眠做好准备；可以暂时性地推迟儿童的就寝时间，以便能在希望的时间内睡着，随后按照一定的时间表(如15 min)逐渐将就寝时间提前；如果儿童不能在希望的时间内睡着，就让儿童起床，处于安静平和的环境下，待儿童想睡了再上床；
④定时提前唤醒：对儿童夜醒规律进行详细记录，然后在常规夜醒时间前15～30 min，轻拍唤醒儿童，再让其重新入睡，从而使常规夜醒不再出现；这一方法尽管被证明有效，但是父母接受度较低，且不适用于低龄儿童；
⑤父母教育/预防：通过对家长进行宣传教育，预防睡眠问题的发生；这通常要与其他行为治疗技术结合使用；
⑥其他：如睡眠卫生习惯、认知重建、放松训练、睡眠限制、刺激控制等，可参考成人部分。
(2)药物治疗(临床建议)：行为治疗效果不显著时，可采用药物治疗。药物治疗通常只用于儿童慢性失眠，并与行为治疗联合使用，用药时间也不宜过长，并须严密监测。FDA至今未批准任何一种专门治疗16岁以下儿童失眠的药物，且治疗成人失眠的多数药物不推荐用于儿童。
儿童失眠药物治疗的有效性、安全性和耐受性方面尚缺乏足够的循证证据支持，更多的是基于临床经验。存在药物的适应证时，建议考虑：
①药物应当针对主要症状；
②使用催眠药物前应先治疗其他睡眠障碍(如阻塞性睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等)；
③选择药物需权衡利弊，与儿童的年龄和神经发育水平相适应。儿童失眠可选用的治疗药物类型包括抗组胺类、α-受体激动剂、褪黑素、铁剂、BzRAs等。
PS：本指南采用了与AASM指南相同的文献证据级别以及推荐等级即“标准（Standard）”、“指南（Guideline）”和“临床建议（Option）”。
以上内容摘自：中国睡眠研究会,中国失眠症诊断和治疗指南.中华医学杂志.2017,97(24):1844-1856.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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