最新专家意见：2型糖尿病短期胰岛素强化治疗
胰岛素强化治疗是指在饮食控制和运动疗法的基础上，通过每日多次(3～4次)皮下注射胰岛素，或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素(CSII)，使血糖获得满意控制的治疗方法。
中国内分泌学专家基于现有的证据和临床经验，制订了《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》。对短期胰岛素强化治疗的具体指征、治疗方案的选择、胰岛素剂量调整方法，以及强化治疗之后的后续治疗方案等提出了具体指导意见。
短期胰岛素强化治疗流程图
CSII：持续皮下输注胰岛素；OADs：口服降糖药；FPG：空腹血糖
*根据患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、强化治疗期间胰岛素用量、糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案
#黄色实线表示未获得临床缓解的患者后续多数采取此治疗方案
图1 新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
CSII：持续皮下输注胰岛素；OADs：口服降糖药；FPG：空腹血糖；GLP-1RA：GLP-1受体激动剂
*根据患者年龄、病程、血糖特点、胰岛功能、强化治疗期间胰岛素用量、糖尿病并发症等情况选择后续随访治疗方案
图2 已诊断T2DM短期胰岛素强化治疗流程图
血糖控制目标
2型糖尿病（T2DM）患者短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此，不以HbA1c达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）：一般FPG控制目标在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；对于年轻、病程短、无并发症的新诊断T2DM患者FPG控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更容易获得临床缓解。
患者在接受短期胰岛素强化治疗时，应同时进行医学营养及运动治疗，加强糖尿病患者教育。
适用人群
(1)新诊断的T2DM患者，当HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L，或伴有明显高血糖症状时可启用短期胰岛素强化治疗。患者病程越短，诊断时HbA1c和FPG越低，经过短期胰岛素强化治疗往往能获得更好的胰岛功能改善，更高比例的患者获得临床缓解。
(2)已诊断T2DM(具有一定病程)且正在接受降糖药物治疗，因血糖显著升高或血糖波动较大，需短期内纠正高血糖或严重血糖波动状态的患者，包括：①≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3个月以上HbA1c＞9.0%者；②已经使用基础胰岛素或每日2次预混胰岛素且经过充分的剂量调整治疗3个月以上仍然血糖控制不佳(HbA1c＞7.0%)或反复发生低血糖者，以上情况均可考虑进行短期胰岛素强化治疗。
以下人群不推荐短期胰岛素强化治疗：老年人、体质较差、低血糖风险高、预期寿命较短、伴有严重慢性并发症或伴发疾病的T2DM患者。
治疗方案
短期胰岛素强化治疗方案包括基础-餐时胰岛素注射方案、CSII以及每日3次预混胰岛素类似物注射方案。三种短期胰岛素强化治疗方案的特点比较见表1。
表1 三种短期胰岛素强化治疗方案的特点
基础-餐时胰岛素方案及CSII均可以很好地模拟生理性的胰岛素分泌，患者住院期间优先推荐基础-餐时胰岛素注射治疗或胰岛素泵(经济条件较好者)方案，其优势是能够使患者血糖安全、快速恢复到稳定达标状态，缩短住院时间，患者治疗满意度高。
短期胰岛素强化治疗期间应停用胰岛素促泌剂，可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药，视患者个体情况决定是否停用噻唑烷二酮类药物。
基础-餐时胰岛素方案即每日睡前注射1次基础胰岛素(长效胰岛素类似物或中效人胰岛素)+3次餐时胰岛素(速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)。基础-餐时胰岛素治疗方案能较好地模拟生理性胰岛素分泌模式，是比较经典的胰岛素强化治疗方案，在获得有效血糖控制的同时也更经济。
初始剂量设定和剂量调整：对于新诊断T2DM或≥2种口服降糖药最大耐受剂量联合治疗3～6个月血糖仍明显升高(HbA1c>9.0%)者进行短期胰岛素强化治疗时，在保持相对恒定的饮食及活动量的情况下，可根据患者体重、病情、生理需要 46 32020 46 14988 0 0 2640 0 0:00:12 0:00:05 0:00:07 2951等估算胰岛素的初始总剂量：初始每日总量(IU)=体重(kg)×(0.4～0.5)(IU/kg)；基础胰岛素占全天总量的40%～60%，余下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。
对于具有一定病程且已经使用基础或预混胰岛素治疗HbA1c仍不达标的患者，短期胰岛素强化治疗初始剂量可按照以下原则：①基础胰岛素联合口服降糖药治疗的患者，若FPG达标，PPG不达标，基础胰岛素维持原剂量，口服降糖药改为三餐前给予餐时胰岛素4～6IU；FPG也未达标者根据FPG测值调整基础胰岛素剂量；②预混胰岛素转换为基础-餐时方案时，可按照目前总剂量的40%～50%作为基础胰岛素起始剂量，余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。
应根据空腹血糖调整基础胰岛素用量，根据每餐后血糖与之前的餐前血糖差值调整餐时胰岛素用量。推荐先调整基础胰岛素剂量，再调整餐时胰岛素剂量，建议每1～3天调整1次，基础胰岛素剂量每次调整2～6IU或10%～20%(见表2)，餐后2h血糖与同一餐前血糖升高<2mmol/L时仅调整基础胰岛素，>3mmol/L时调整餐时胰岛素，每次调整剂量2～4IU或10%～15%，直至监测血糖达标。同时应严格注意低血糖并查找原因，尤其是夜间低血糖，原因不明时，减少基础胰岛素剂量10%～20%。
血糖监测：在治疗开始阶段应每日监测血糖7次，建议涵盖三餐前和三餐后2h及睡前血糖。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测凌晨3:00血糖或在有条件的情况下使用动态血糖监测(CGM)。达到治疗目标后建议每日自我监测血糖4次。
若基础-餐时胰岛素方案治疗效果不佳，应检查：①饮食结构和热量摄入以及运动时间和运动量；②基础和餐时胰岛素的比例和剂量；③血糖监测的准确性；④是否存在严重的胰岛素抵抗；⑤治疗过程中发现胰岛功能差、血糖波动大的患者应注意排除成人隐匿性自身免疫性糖尿病。每日4次胰岛素皮下注射方案仍难以控制血糖平稳时，建议改用CSII治疗。
CSII即胰岛素泵治疗，是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素(速效胰岛素类似物或短效人胰岛素)的方式，通过个体化的基础率和餐前大剂量胰岛素设置，最大程度地模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而达到更好地控制血糖的胰岛素治疗方法。对于新诊断T2DM患者，CSII与每日多次胰岛素注射(MDI)在血糖控制及糖尿病临床缓解率方面无显著差别，但CSII低血糖发生风险更低，同时能够提高患者生活质量，但医疗费用稍高。对于已经使用MDI治疗血糖控制不佳(8%～12%)的T2DM患者，改用CSII较MDI带来更好的血糖控制，HbA1c可进一步降低0.8%。
初始剂量设定和剂量调整：此前未接受过胰岛素治疗的T2DM患者，初始每日总量(IU)=体重(kg)×(0.4～0.6)(IU/kg)，基础输注量占全天胰岛素总量的40%～60%，餐前大剂量按照1/3、1/3、1/3分配；已接受胰岛素治疗的T2DM患者，胰岛素每日总量=用泵前胰岛素用量×(80%～100%)。
可按照以下标准衡量是否应该调整胰岛素泵剂量：①30原则：每餐前血糖与前一餐餐后2h，血糖相比改变＜1.7mmol/L(30mg/dL)；②50原则：每餐后2h血糖与同一餐前血糖相比改变＜2.8mmol/L(50mg/dL)。详情参考2014年版《中国胰岛素泵治疗指南》。
血糖监测：采取自我血糖监测的患者的监测方案同前(基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案)。血糖控制不佳者可通过CGM更详细地了解血糖波动的情况，以指导胰岛素泵治疗方案的调整。
每日3次预混胰岛素类似物注射是一种简单的强化治疗方案。预混胰岛素类似物可选择低预混胰岛素类似物或中预混胰岛素类似物。
初始剂量设定和剂量调整：在预混胰岛素每日2次注射基础上改为预混胰岛素类似物每日3次注射，方法为：早、晚餐前等剂量转换，或酌情减少早餐前剂量2～4IU；午餐前加2～4IU或每日胰岛素总剂量的10%，同时建议将预混人胰岛素改为预混_胰岛素类似物，详情参考2016年版《预混胰岛素临床应用共识》。根据睡前和三餐前的血糖水平调整胰岛素剂量，住院患者每1～3天调整一次，每次调整1～4U，直到血糖达标。
对于严重高糖毒性，需要基础-餐时胰岛素或CSII强化治疗，但不愿意接受该强化治疗方案的患者，则可尝试每日3次预混胰岛素类似物起始治疗。临床上一般为0.2～0.4IU/(kg•d)，按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前。
临床医生一定要根据患者具体情况决定预混胰岛素类似物的类别、日总剂量和三餐前剂量的分配比例，并注意进行剂量优化，严密监测低血糖事件。
血糖监测：监测方案同前(基础-餐时胰岛素治疗血糖监测方案)；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖，并减少胰岛素剂量10%～20%。
若每日3次预混胰岛素类似物方案治疗效果不佳，可考虑改用基础-餐时胰岛素注射或CSII强化治疗。
以上内容来源：李延兵,马建华,母义明.等.2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见.药品评价.2017,14(9):5-13.
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