慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断、评估，最新共识这样说！

慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）诊治专家组在总结AECOPD临床诊治经验的基础上，并参考近期新发表的国内、外AECOPD文献，对AECOPD诊治中国专家共识 （2014年修订版）进行了的更新，形成了AECOPD 诊治中国专家共识（2017年更新版）。

以下为该专家共识中AECOPD的诊断和评估部分内容。

AECOPD定义为呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病。

AECOPD临床表现

AECOPD的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变以及发热等。此外，可出现心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等非特异性症状。

AECOPD的诊断

目前AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状突然变化的其他特异疾病。

实验室检查

（1）常规实验室检查：血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或有无出血。血白细胞计数通常对了解肺部感染情况有一定帮助。部分患者肺部感染加重时白细胞计数可增高和/或出现中性粒细胞核左移。相当比例的慢阻肺患者的气道、肺和血液中嗜酸粒细胞增多。部分AECOPD患者的嗜酸粒细胞、中性粒细胞以及其他炎症细胞数量同时增加。痰中嗜酸粒细胞的存在与病毒感染易感有关。如果在急性加重时伴有痰或外周血中嗜酸粒细胞增多，则对全身糖皮质激素治疗的反应性更好。

（2）胸部影像学检查：急性加重期的患者就诊时，首先应行胸部影像学检查以鉴别是否合并胸腔积液、气胸与肺炎。胸部影像学检查也有助于AECOPD与其他具有类似症状的疾病鉴别，如肺水肿和胸腔积液等。

（3）动脉血气分析：对于需要住院治疗的患者来说，动脉血气是评价加重期疾病严重度的重要指标。在海平面呼吸室内空气条件下，PaO₂＜60mmHg （1mmHg=0.133kPa）和/或PaCO₂＞50mmHg，提示呼吸衰竭。如PaO₂＜50mmHg，PaCO₂＞70mmHg，pH＜7.30，提示病情危重，需严密监控病情发展或入住ICU治疗。

（4）肺功能测定：FEV₁＜1L提示肺功能损害极为严重，急性加重期患者，常难以满意地进行肺功能检查。因为患者无法配合且检查结果不够准确，故急性加重期间不推荐进行肺功能检查。

（5）心电图（ECG）和超声心动图（UCG）：对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。

（6）血液生化检查：有助于确定引起AECOPD的其他因素，如电解质紊乱（低钠、低钾和低氯血症等）、糖尿病危象或营养不良（低白蛋白）等，亦可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。

（7）痰培养及药物敏感试验等：痰液物理性状为脓性或黏液性脓性时，则应在开始抗菌药物治疗前留取合格痰液进行涂片及细菌培养。因感染而加重的病例若对最初选择的抗菌药物反应欠佳，应及时根据痰培养及抗菌药物敏感试验指导临床治疗。但咽部定植的菌群可能干扰微生物学检测结果。在肺功能为GOLDⅢ级和GOLDⅣ级的慢阻肺患者中，铜绿假单胞菌为重要致病细菌。已经较长时间使用抗菌药物和反复全身应用糖皮质激素治疗的患者，注意真菌感染可能性，特别是近期内反复加重的AECOPD患者。

对于重度AECOPD患者，推测可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）或对抗菌药物耐药（曾使用抗菌药物或口服糖皮质激素治疗，病程迁延，每年急性加重＞4次，FEV1＜30%），推荐采用气管内吸取分泌物（机械通气患者）进行细菌检测，或应用经支气管镜保护性毛刷（PSB）从末端气道得到的标本进行实验室检查。

AECOPD严重程度分级

AECOPD发生后应该与患者加重前的病程、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析及其他实验室检查指标进行比较，以判断AECOPD 的严重程度（表1）

AECOPD严重程度分级：

①轻度：单独使用短效支气管扩张剂（SABD） 治疗；

② 中度： 使用SABD和抗生素，加用或不加用口服糖皮质激素；

③重度：患者需要住院或急诊、ICU 治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。

住院AECOPD患者的急性加重严重程度，根据其临床表现推荐以下临床分级方法。

（1）无呼吸衰竭：呼吸频率20~30次/min；未应用辅助呼吸肌群；无精神意识状态改变；低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里（Venturi）面罩28%~35%浓度吸氧而改善；无PaCO₂ 升高。为AECOPDⅠ级。

（2）急性呼吸衰竭-无生命危险：呼吸频率＞30次/min；应用辅助呼吸肌群；无精神意识状态改变；低氧血症可以通过文丘里面罩25%~30%吸氧浓度而改善；高碳酸血症即PaCO₂ 较基础值升高或升高至50~60mmHg。为AECOPD Ⅱ级，适合普通病房治疗。

（3）急性呼吸衰竭-有生命危险：呼吸频率＞30次/min；应用辅助呼吸肌；精神意识状态急剧改变；低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或＞40%吸氧浓度而改善；高碳酸血症即PaCO₂ 较基础值升高或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。为AECOPD Ⅲ级，需要入住ICU治疗（表2）。

AECOPD的住院治疗指征

1.普通病房住院治疗指征：

（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；

（2）重度慢阻肺；

（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变、外周水肿）； 

（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；

（5）初始药物治疗急性加重失败；

（6）高龄患者；

（7）诊断不明确；

（8）院外治疗无效或医疗条件差。

2.入住ICU 的指征：

（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差； 

（2）意识状态改变（如意识模糊、昏睡、昏迷等）；

（3）经氧疗和无创机械通气（NIV） 后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）；

（4）需要有创机械通气；

（5）血流动力学不稳定，需要使用血管活性药物。

AECOPD的分级治疗

AECOPD 严重程度分级目前尚无统一的、临床适用的客观标准，为了便于临床操作，根据2004年ATS/ERS慢阻肺诊断和治疗标准以及2017 GOLD 报告， 将AECOPD的严重程度分为3级：

Ⅰ级，无呼吸衰竭AECOPD患者的处理（表3）；

Ⅱ级，无生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者普通病房住院的处理（表4）；

Ⅲ级，有生命危险的急性呼吸衰竭AECOPD患者入住ICU的处理（表5）。

以上内容摘自：慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）.国际呼吸杂志.2017,37(14):1041-1057.

【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】

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