快速掌握：慢性阻塞性肺疾病急性加重的药物治疗
慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AECOPD）诊治专家组更新发布了了AECOPD 诊治中国专家共识（2017年更新版）。
以下为该专家共识中AECOPD患者药物治疗部分内容。
控制性氧疗
氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。
无严重合并症的AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平（PaO2 >60 mmHg或SaO2>90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2 潴留及呼吸性酸中毒。
给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩，其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度。
氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意，且未引起CO2 潴留和/或呼吸性酸中毒。
支气管扩张剂
（1）短效支气管扩张剂雾化溶液：AECOPD时单用短效吸入β2受体激动剂或联合应用短效抗胆碱能药物是临床上AECOPD 期常用的治疗方法。首选短效支气管扩张剂为β2受体激动剂，通常短效β2受体激动剂较适用于AECOPD 的治疗。若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵等）。
临床上应用短效β2受体激动剂及抗胆碱能药物时，以吸入用药为佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在严重呼吸困难、运动失调或感觉迟钝，因此以使用压力喷雾器（CGNs）较合适。如果CGNs由空气驱动，吸入时患者低氧血症可能会加重，如果由氧气驱动，需注意避免吸入氧浓度（FiO2）过高而引起呼吸抑制，CO2 潴留。患者接受机械通气治疗时，可通过特殊接合器进行吸入治疗。由于药物颗粒可沉淀在呼吸机管道内，因此所需药量为正常的2～4倍。
临床上常用短效支气管扩张剂雾化溶液：
①吸入用硫酸沙丁胺醇溶液或硫酸特布他林雾化液：采用呼吸机或喷雾器给药，稀释后的溶液由患者通过适当的驱动式喷雾器吸入。
②异丙托溴铵雾化吸入溶液：吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在6～8L/min的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节。
③吸入用复方异丙托溴铵溶液：通过合适的雾化器或间歇正压呼吸机给药，适用于成人（包括老年人）和12岁以上的青少年。
（2）静脉使用甲基黄嘌呤类药物（茶碱或氨茶碱）：
该类药物为二线用药，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD。
临床上开始应用茶碱24h后，需要监测茶碱的血浓度；并根据茶碱血浓度调整剂量。茶碱过量时会产生严重的心血管、神经毒性，并显著增加病死率，因此需注意避免茶碱中毒。临床上可以应用低剂量茶碱治疗。
糖皮质激素
AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。AECOPD住院患者宜在应用支气管扩张剂的基础上，加用糖皮质激素口服或静脉治疗。
目前推荐使用泼尼松30～40mg/d，疗程9～14d（表6） 。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的推荐途径。
表6 AECOPD应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程
| 指南(指南、报告或共识) | 推荐糖皮质激素剂量和疗程 |
| 慢阻肺全球策略(2017GOLD报告) | 推荐应用泼尼松40mg/d,治疗5d |
| 2017ERS/ATSAECOPD管理指南 | AECOPD门诊患者,建议短期(≤14d)口服糖皮质激素 AECOPD住院患者,如胃肠道功能正常,建议口服糖皮质激素 (注:指南未提及糖皮质激素剂量） |
| 中华医学会呼吸分会慢阻肺诊治指南(2013年修订版) | 可考虑口服糖皮质激素,泼尼松龙30～40mg/d,治疗10～14d |
| AECOPD中国专家共识(2017更新版) | 推荐使用泼尼松30～40mg/d,治疗9～14d |
| 日本呼吸学会(JRS) | 口服糖皮质激素30～40mg/d,治疗7～10d |
| 澳大利亚和新西兰胸科学会 | 口服糖皮质激素30～50mg/d,治疗5d(应用糖皮质激素超过14d,停用时需要逐渐减量) |
| 马来西亚胸科学会 | 口服糖皮质激素,不超过14d,剂量未特指 |
| 菲律宾胸科医师学会 | 口服糖皮质激素30～40mg/d,治疗7～14d |
临床上也可单独雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗，雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限，因此雾化吸入布地奈德不宜单独用于治疗AECOPD，需联合应用短效支气管扩张剂吸入。雾化吸入布地奈德8 mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
抗菌药物
（1）抗菌药物的应用指征
现在推荐AECOPD患者接受抗菌药物治疗的指征：
① 在AECOPD时，同时出现以下三种症状：呼吸困难加重，痰量增加和痰液变脓；
②患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状；
③严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。
三种临床表现出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD，一般不建议应用抗菌药物。
抗菌药物治疗可降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。AECOPD 门诊患者，建议使用抗菌药物（有条件的推荐）。
（2）抗菌药物的类型
临床上应用抗菌药物的类型应根据当地细菌耐药情况选择。对于反复发生急性加重的患者、严重气流受限和/或需要机械通气的患者，应该作痰液培养，因为此时可能存在革兰阴性杆菌（例如：铜绿假单胞菌属或其他耐药菌株）感染，并出现抗菌药物耐药。
（3）抗菌药物的应用途径和时间
药物治疗的途径（口服或静脉给药），取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学，最好予以口服治疗。呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为5～7d，特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间。
（4）初始抗菌治疗的建议
AECOPD患者通常可分成2组。A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素；B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素。以下数点提示铜绿假单胞菌感染危险因素，如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：①近期住院史。②经常（>4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。③病情严重（FEV1>30%）。④应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松>10mg/d）。
如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服）。
（5）初始抗菌治疗的疗效
抗菌治疗既要关注患者的短期疗效，如迅速改善患者症状，改善肺功能，缩短康复时间；又要尽量减少慢阻肺患者未来急性加重的风险，减少AECOPD 的频度，延长两次发作的间期，将细菌负荷降低到最低水平。
长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。
10%～20%的AECOPD 患者可能会对初始经验治疗反应不佳。治疗失败的原因可能与以下因素有关：①其中最常见原因是初始经验治疗未能覆盖引起感染病原微生物，如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（包括MRSA）、鲍曼不动杆菌和其他非发酵菌。②长期使用糖皮质激素的患者可能发生真菌感染。③引起感染的细菌可能为高度耐药的肺炎链球菌。④进行有创机械通气治疗的患者并发院内感染。对 于这部分初始经验治疗失败的患者，还应分析导致治疗失败的其他原因。常见的原因有不适当的药物治疗及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。
通常应采取处理措施，包括：①寻找治疗无效的非感染因素；②重新评价可能的病原体；③更换抗菌药物，使之能覆盖铜绿假单胞菌，耐药肺炎链球菌和非发酵菌，或根据微生物学检测结果对新的抗菌药物治疗方案进行调整。如新型口服碳青霉烯类药物（法罗培南，faropenem）等可试用。
经验性抗病毒治疗的问题
（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD：
目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的AECOPD。
（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间：2011年欧洲呼吸学会颁布的“成人下呼吸道感染的诊治指南（概述）”特别指出：现在对于怀疑流感感染的AECOPD患者不推荐进行经验性抗病毒治疗。抗病毒治疗仅适用于出现流感症状（发热、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）时间<2d、并且正处于流感爆发时期的高危患者。
呼吸兴奋剂
目前AECOPD 患者发生呼吸衰竭时不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用呼吸兴奋剂。
其他治疗措施
在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。
以上内容摘自：慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）.国际呼吸杂志.2017,37(14):1041-1057.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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