快速掌握常见非创伤性出血的急诊管理！
临床上所指的非创伤性出血一般包括颅脑出血、消化道出血、呼吸道咯血、主动脉夹层破裂、宫外孕破裂出血等。
非创伤性出血涉及面广，往往需要多科协作处理，因此需要急诊科密切和相关科室配合，强调利用多学科诊疗团队（MDT），及时会诊，共同处理。
颅脑出血（ICH）
ICH的处理包括药物和手术干预的结合，其总体流程如图2。
图2 颅脑出血处理流程
ICH患者的手术适应证依据出血位置不同而不同。
（1）病情恶化、或具有脑干受压和（或） 脑室受阻引起脑积水，且小脑出血直径大于3cm的患者，推荐进行手术治疗清除血肿。
（2）对于幕上颅内出血的手术存在争议，当前指南建议对那些距离脑表面1cm以内的脑叶出血患者考虑标准开颅术清除血肿。
急性上消化道出血
上消化道出血（UGIB） 是临床最常见的出血原因之一，根据其病因不同，还可以进一步分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。UGIB的处理原则可参照图3。
PPI：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂 |
图3 急性上消化道出血诊治流程
除需应用质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素及其类似物等基础治疗外，还需注意限制性液体复苏、血管加压素类及三腔二囊管的使用。
限制性液体复苏指对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。
三腔二囊管指药物控制出血无效且无急诊内镜或介入治疗条件的情况下，使用三腔二囊管压迫可作为大出血抢救的紧急治疗措施使用。虽然再出血率高达50%以上，但它能为内镜或介入手术止血创造条件。
对于非静脉曲张引起的出血，可采用内镜下药物注射法，电凝止血，止血钳或止血夹等机械止血方法。对于静脉曲张性出血，内镜治疗方法包括食管静脉曲张套扎、硬化及钳夹法或组织黏合剂注射治疗等。内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。
对于非静脉曲张性出血患者，可选择性行胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对出血血管注射收缩血管药物或直接予以栓塞治疗。对于食管静脉曲张性出血患者，可行选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）。
尽管有多种措施治疗消化道出血，但是仍有约20%的患者出血不能控制，对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。外科分流手术在降低静脉曲张性UGIB再出血率方面非常有效。
呼吸道咯血
咯血患者应根据出血速度和严重性以及患者的临床情况进行处理。通常大咯血是指：1次咯血量超过100mL，或24h内咯血量超过500mL以上者。如果在患者情况不稳定的情况下有大出血，则必须在诊断之前先进行复苏治疗。气管内插管时，最好选择大口径气管导管。如果明确识别为单侧肺出血，可使用标准的单腔气管内导管插入右或左主支气管进行单侧肺通气，或者插入双腔气管内导管进行双侧肺通气。
如能推测出哪侧肺出血，应使患者处于患侧肺卧位，以保护健侧肺。
CTA：CT血管成像；DSA：数字减影血管造影；CXR：胸部X线 |
图4 咯血处理流程
咯血患者的止血药物包括静脉用血管加压素、血制品输注改善凝血功能等。
血管加压素可收缩内脏血管，剂量为0.1～0.2U/min，需要注意监测血压，冠心病患者需要配合硝酸甘油一起使用，警惕出现心脏事件。
血液制品：应迅速纠正大咯血患者所有已知的或怀疑存在的凝血功能异常。对于正在使用抗凝药，或者凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长的患者，应输注新鲜冰冻血浆。血小板减少、尿毒症或正在使用抗血小板药物者可获益于血小板输注。
支气管镜：有多种可以控制肺出血的支气管镜技术，包括气囊填塞、冰盐水灌洗、局部用药、激光治疗和电烙术。
动脉造影栓塞术：能定位可能的出血部位并进行栓塞止血。通常在纠正了凝血障碍且支气管镜干预困难，仍持续快速咯血时采用。其使肺部出血停止的成功率超过85%，尤其是操作过程中清晰显示支气管、肺和（或） 体动脉循环时。
手术处理：单侧、难以控制的出血患者应尽早由胸外科医生评估。目的是在采取了上述措施后仍快速出血的情况下，可以尽快开始随后的手术干预。
药物过量导致的出血
华法林是最常见导致出血的药物，会引发INR延长和出血增多，针对相关情况应区别对待，见表2。
华法林过量时，如何正确应用新鲜冰冻血浆（FFP）或人凝血酶原复合物（PCC）的建议如下：首先，根据INR可确定大概的凝血酶原复合物百分比，然后，通过公式确定FFP或PCC剂量。
剂量= [目标INR水平（%）-目前INR水平（%）] ×体质量（kg）。
这里计算FFP的单位须为mL，PCC的单位须为U。例如，一名体质量70kg的患者，3个月前发现有肺栓子，目前消化道大出血且INR为7.5（正常活性的5%），目标INR是1.5（正常活性的40%），剂量为：（40-5）×70=2450mL的FFP或2450U的PCC。
肝素过量导致出血一般为医源性事件。肝素治疗患者出血的处理取决于出血部位和严重程度、VTE的复发风险以及APTT水平。
如果近期发生VTE的患者出现临床显著的肝素相关出血，则应在停用肝素的同时置入下腔静脉滤器。
如果存在严重或威胁生命的出血，则需要使用鱼精蛋白逆转肝素作用，即通过静脉缓慢输注硫酸鱼精蛋白（速度≤ 20mg/min，并且任意10min内的输注量不超过50mg）。硫酸鱼精蛋白的恰当给药量取决于所给予的肝素剂量和距离最近一次肝素给药的时间。
每给予100U肝素，需采用1mg硫酸鱼精蛋白来完全中和其作用。由于静脉给予的肝素半衰期相对较短（约30～60min），所以当需要逆转其作用时，必须通过估计血浆中残余肝素量来计算硫酸鱼精蛋白剂量。
很少需要单次快速给予超过25～50mg的硫酸鱼精蛋白。如果已通过皮下注射肝素，则可能需要反复给予小剂量鱼精蛋白，因为来自各皮下注射部位的肝素吸收延迟可能不同。
抗凝血类灭鼠剂是最常见导致出血的毒物，与意外暴露、自杀企图和职业暴露有关。包括第1代短效华法林化合物，以及第2代长效抗凝剂，包括4-羟基香豆素衍生物（大隆、溴敌隆、鼠得克和氟鼠灵） 和茚满二酮衍生物（氯鼠酮）。建议对摄入毒物后1h内就诊的无症状患者洗胃，然后使用活性炭并按需实施适当的气道保护和防误吸预防措施。根据临床表现的进一步治疗如下：
没有凝血异常者，若48h时的凝血检测正常，则患者没有凝血障碍和出血风险。进一步的处理应侧重于精神疾病的识别和治疗。
有凝血异常但无出血者，摄入长效抗凝剂后有凝血障碍但无出血的患者应口服维生素K1。合理的方法是以10mg/d的口服剂量开始治疗，同时持续监测凝血状态。在病例报告中，维生素K1的剂量范围是15～600mg/d，持续30～200d，终点差异较大。
有凝血异常和活动性出血者，少量出血的患者应口服维生素K1。相比华法林过量时的维生素K1用量，摄入长效抗凝剂后所需的维生素K1剂量更大，持续时间更长。在发生危及生命的出血时，应静脉给予维生素K1，但是它不能立即恢复正常凝血功能（凝血酶原时间的纠正并不意味着出血倾向已完全逆转），还应紧急给予PCC、重组凝血因子Ⅶa或新鲜冰冻血浆（初始剂量15～30mL/kg）。
其他危急的非创伤出血
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离的严重心血管急、危、重症。临床上一旦监测到夹层破裂的征兆或已经发生破裂，应立即行急诊开放手术或腔内修复术进行治疗。手术前控制血压和心率在正常范围可以降低主动脉壁压力，防止夹层的进一步发展破裂并减少术中出血。疑似胸主动脉夹层患者应将收缩压降至100～120mmHg或可耐受的最低水平。β受体阻滞剂可以作为初始治疗，使心率降至60次/min以下；通过减慢心率，降低主动脉压力，从而能减少血流对主动脉壁的冲击，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡。如果使用β受体阻滞剂之后收缩压仍然高于100mmHg且患者精神状态和肾功能良好，则应加用静脉给药的硝普钠。初始剂量为0.25～0.5μg/（kg•min）。硝普钠使用前必须先用β受体阻滞剂控制心率，因为单纯血管舒张会引起交感神经系统反射性激活，导致心室收缩增强并增加主动脉壁的剪应力。同时，及时充分的疼痛控制有利于血压和心率的控制。
宫外孕指受精卵在子宫腔以外着床并发育的异常妊娠过程，其中以输卵管妊娠最常见，可能会导致输卵管妊娠流产或破裂。临床一旦遇到宫外孕破裂需手术治疗。腹腔镜手术可应用于出血性宫外孕，也可急诊进行手术，不增加并发症发生率，更适合年轻、有生育要求患者。如有严重内出血并发休克者，应在积极纠正休克、补充血容量的同时，进行手术抢救。自体输血回输也是抢救异位妊娠的有效措施之一，尤其是在缺乏血源的情况下。
肿瘤破裂也常出现致命性的出血，在早期液体复苏的同时，行增强CT检查，根据造影剂的外溢表现，可明确出血情况。在药物治疗处理效果不好的情况下，应考虑介入治疗，予病变供血动脉栓塞，或手术治疗止血。
以上内容来源：刘业成,杜铁宽,朱华栋.等.非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见.中华急诊医学杂志.2017,26(8):850-856.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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