几个建议，难治性甲状腺功能减退不“难治”

医脉通导读

难治性甲状腺功能减退是指尽管增加左旋甲状腺素剂量（每日剂量超过1.9μg/kg）但仍存在甲状腺功能减退症（甲减）的生化或临床证据。

左旋甲状腺素剂量的进一步增加可能并非最合适的干预手段，因为超过有效治疗范围的药物剂量与心血管事件及其他副反应相关。因此，临床医生遇到左旋甲状腺素需求增加时应及时筛查相关并发症并寻找药物吸收减少或需求增加原因（表1）。

临床和实验室检查

传统的诊断工具如实验室检查（TSH、游离T4、游离T3等）可用于甲状腺功能障碍。

TSH试验  

根据美国甲状腺协会（ATA）最新指南，TSH是替代治疗的最可靠指标，TSH的治疗目标值应介于参考范围（0.4-4.0 mIU/L）。亚临床甲减一般以血清TSH高于参考水平上限而FT4正常。这一定义仅适用于甲状腺功能仍然稳定的数周、下丘脑-垂体-甲状腺轴正常、最近没有或持续进展的严重疾病。临床甲减的典型特点为TSH升高（高于10 mIU/L）及FT4低于正常。在适当临床环境下，血清FT4水平低于正常可用于甲减诊断。

FT3检测

免疫分析法目前用于T3浓度测定。不过，FT3检测用于甲减诊断具有一定的局限性，因为过度刺激也会导致FT3值经常低于正常范围。无甲状腺疾病的重症患者，FT3水平可能会降低，因为外周T4转化为T3的水平降低且甲状腺激素的灭活增加。

甲减难治的影响因素

在无大剂量甲状腺素治疗下，TSH无法维持在正常范围时，临床医生应对传统治疗无法取得理想疗效的原因进行分析。

难治性甲减的其他其他可能原因包括下丘脑-垂体-甲状腺轴功能异常及Addison病、囊肿性纤维化、肾病综合征等。

改善难治性甲减治疗的方法

面对甲状腺替代激素逐渐增加仍无法控制TSH水平及甲减症状时，临床医生可采用下述方法用于疾病的治疗改善：

1.确认诊断和实验室结果    TSH持续升高并不足以确诊，甲状腺激素（FT4和FT3）的测定同样必不可少。

2.询问患者，确定治疗依从性    治疗依从性差是甲状腺激素剂量需求异常高的最常见原因。

3.检查病人的药瓶和药片     病人的报告剂量有时可能与规定剂量不同，而且药房给药也可能发生错误。此外还应注意药物贮存，按说明书规定贮存在光照、湿度、温度适宜地方。

4.回顾甲状腺素摄入史    左旋甲状腺素服用的有效方法为空腹服药并在服药后30-60分钟（理想60分钟）避免其他药物或食物摄入。

5.左旋甲状腺素吸收不良的检查    正如上述所述，多种原因可导致左旋甲状腺素吸收不良，如吸收不良综合征。

6.转换率或排泄率增加     多种药物或临床疾病可增加甲状腺激素转换率或排泄率，从而增加患者药物治疗需求量。这些药物包括苯妥英、卡马西平和利福平。多种激酶抑制剂，包括伊马替尼、舒尼替尼等可能影响药物剂量。此外，肾病综合征患者由于左旋甲状腺素结合蛋白排泄增加，药物需求也会增加。如上所述，正常妊娠女性药物需求同样增加。

信源：Diagnosis and management of treatment‑refractory hypothyroidism: an expert consensus report.J Endocrinol Invest. 2017 Jul 10.

来源：医脉通内分泌科