一文读懂|高血压合理用药知多少
高血压的治疗是老生常谈了，但是学知识在于温故而知新。高血压的用药策略，我们一起再梳理一下吧。
作者：刘小年
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高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有多种危险因素、靶器官损害活临床疾患，需要进行早期综合干预。在药物治疗中，高血压患者对药物有强烈的依从性，合理的药物选择、持久的临床效果是高血压慢病管理并最终降低心脑血管事件的关键环节。
目前，控制血压的有效手段是降压药，但同时降压药物也会伴随着副作用，如何选择降压药物？首先要遵守以下基本原则：
1. 从小剂量开始用药，使不良反应降低到最小，若达不到预期疗效可逐步增加剂量，以获得最佳疗效；
2. 为防止靶器官受到损害，24小时内血压应稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；
3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合应用，以达到目标血压。
目前，用于临床的主要有五大类一线抗高血压药，即利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子通道阻滞剂（CCB）及血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。许多高血压患者为达到目标血压需应用多于2种的降压药物，不仅能起到降压的效果，而且也可以减轻不良反应。联合用药治疗显然已成为新趋势。
一、利尿剂
利尿剂通过利钠排水、降低高血容量负荷发挥降压作用。此类药物降压效果好，价格低廉，适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适用于老年和高龄高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者及高盐摄入人群的高血压，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为难治性高血压的基础用药。
➤临床用药注意事项
1. 长期大剂量应用利尿剂后应注意药物可能导致的电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症等不良反应。对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量为主。
2. 临床上利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。当利尿剂与 ACEI/ARB 联用时，ACEI/ARB 可抵消由利尿剂激活 RAS 而导致的对降压效果的负面影响，同时也能平衡和防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。我国 FEVER 研究证实，噻嗪类利尿剂与 CCB 联用，可有效降低血压，同时降低高血压患者脑卒中发生风险。
二、β受体阻滞剂
β受体阻滞剂一直以来被广泛用于降压治疗，β受体阻滞剂通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RAAS的激活而发挥降压作用，同时还通过降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护心血管系统。新型β受体阻滞可增加一氧化氮合成，扩张外周血管，更好地降低了中心动脉压和中心脉压，同时增加胰岛素敏感性，不影响糖脂代谢。
但随着临床研究的不断深入，来自英国高血压指南、2014 美国成人高血压管理指南（JNC 8）和2014 日本高血压学会高血压管理指南将β受体阻滞剂不再推荐其作为首选降压药物。
➤临床用药注意事项
1. 在临床治疗中，与脂溶性β受体阻滞剂相比，水脂双溶性β受体阻滞剂半衰期长，谷峰比值高，尤其是清晨的血压高峰。以作为优先推荐使用的有比索洛尔和美托洛尔，卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔等。
2. β受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。β1受体高选择性的β受体阻滞剂（如比索洛尔和美托洛尔）或兼有血管舒张作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、阿罗洛尔或奈必洛尔）可作为优先推荐使用，不建议老年高血压及卒中患者首选β受体阻滞剂降压。
3. β受体阻滞剂的主要代谢副作用是使甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇轻度下降，糖耐量下降。对于此不良反应，可以选择性使用β1类受体阻滞剂，此类药物对糖代谢干扰较小。
4. β受体阻滞剂可引起支气管痉挛和心功能抑制，应避免用于哮喘、反应性呼吸道疾病或II度、III度房室阻滞的患者。
三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应，而且ACEI还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。
➤临床用药注意事项
1. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不良反应较少，最常见的副作用为持续性干咳和血钾升高，最严重的副作用为血管神经性水肿。除双侧肾动脉狭窄和严重肾功能不全禁用外，无其他特殊禁忌证，但孕妇最好也避免使用。
2. 冠心病及合并心力衰竭、高血压、糖尿病、慢性肾病的患者应首选ACEI 治疗，若ACEI不耐受，再更换为ARB 治疗，不推荐ACEI 与ARB 联合应用。
3. 高血钾症、妊娠和双侧肾动脉狭窄者禁用。血肌苷超过3毫克使用需谨慎。
四、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）
血管紧张素受体阻滞剂（ARB）是肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，通过抑制血管紧张素转化酶或阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体而发挥降压作用。ARB直接与药物有关的不良反应很少，不会引起刺激性干咳。ARB适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。
➤临床用药注意事项
1. 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）最常见的副作用为可能会引起持续性干咳和血钾升高，但血管性水肿极为罕见。
2. 当单药治疗不能控制血压达标时，ACEI或ARB 可与 CCB 或利尿剂组成优化的联合治疗方案，降压机制互补，同时组方中药物的不良反应可以相互减轻。
3. 在慢性肾功能不全患者中使用ARB治疗前应检测血钾、血肌酐以及估算肾小球滤过率eGFR，给药应由小剂量开始，可能因为进一步降低 GFR 而恶化肾功能，加重肾衰竭。若发现血钾升高（＞ 5.5mmol/L）、eGFR 降低＞ 30% 或血肌酐增高＞ 30%以上，应减少药物剂量并继续监测，必要时停药。
4. 在双侧肾动脉狭窄时，可因应用 RAS 阻滞剂而导致急性肾缺血，肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤，是此类药物的绝对禁忌证。
五、钙离子通道阻滞剂（CCB）
钙离子通道阻滞剂（CCB）作为抗高血压治疗药物已用于临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在目前抗高血压治疗、降低心脑血管疾病发病率及死亡率方面占有重要地位。
CCB类药物主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道，从而扩张血管、降低血压。CCB类药物降压疗效强，药效呈剂量依赖性，可作为一线降压药物，适用于各年龄段、各种类型的高血压患者，疗效个体差异较小。
➤临床用药注意事项
1. 钙离子通道阻滞剂对代谢无不良影响，适用于糖尿病与代谢综合征患者，同时对于合并动脉粥样硬化的高血压患者的有良好的降压效果，比如高血压合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及周围血管病。
2. 钙离子通道阻滞剂均有明显的负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不全的高血压患者。如硝苯地平、维拉帕米与地尔硫等。
3. 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫等。
4. 非二氢吡啶类CCB不良反应有心脏传导受阻、心功能抑制，但同时此类药物可用于快速室上性心律失常的治疗。需要注意的是，非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全。
5. 二氢吡啶类CCB药物会带来水肿、头痛、面部潮红等不良反应。其中，大剂量使用硝苯地平可导致心肌梗死患者的冠脉死亡增多。
参考文献
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来源：医脉通心血管
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