高血压急症——诊疗流程和用药总结
高血压急症是急诊科的常见急症，其处理结果直接影响到患者的预后。在2017年中国心脏大会（CHC2017）上，北京朝阳医院急诊科顾伟教授以“高血压急症的对策”为题做了精彩报告，结合《中国急诊高血压诊疗专家共识》，从高血压急症的概念、病情评估和血压管理三个方面进行了讲解。
一、高血压急症的概念
高血压急症是指血压显著升高（收缩压≥180和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有急性、进行性靶器官损害（心、脑、肾脏等）的临床表现，包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心衰伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。高血压亚急症是指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。
关于高血压急症概念的几点说明：
➤不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症
➤并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症
➤一部分临床高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童
➤如果患者收缩压＞220mmHg和（或）舒张压＞140mmHg，则无论有无症状都应视为高血压急症
➤某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症
➤需要关注已经或可能发生的靶器官损害，且靶器官的损害是动态变化的
急诊高血压的特点：
➤急诊高血压可发生于各种临床情况
➤急诊高血压形式紧急、情况复杂、多变
➤患者的基础条件不同，临床表现各异
➤可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害
➤急诊高血压是临床急症表现之一
➤急诊高血压对重要脏器血流灌注有影响
➤急诊干预是否得当对预后至关重要
二、高血压急症的病情评估
高血压急症患者的病情评估包括生命体征、一般情况和器官功能。靶器官损害可能是多方面的，包括心、脑、肾、肝、肺、胃肠道等，特别是心、脑、肾。
1.病史评估
➤急性头部损伤或创伤
➤全身性神经系统症状，如激越、谵妄、木僵、癫痫发作或视觉障碍
➤可因缺血性或出血性脑卒中引起神经系统定位症状
➤恶心、呕吐可能是颅内压增高的征象
➤胸部不适，可能由心肌缺血或主动脉夹层所致
➤急性严重背痛，可能由主动脉夹层所致
➤呼吸困难，其病因可能为肺水肿
➤妊娠、有严重高血压的妊娠女性可能存在子痫前期或发生子痫
➤使用可引起高肾上腺素能状态的药物，或近期停用交感神经阻滞药
注意：患者的基础血压和既往疾病！
2.可选择的辅助检查
➤心电图
➤常规胸片
➤尿液分析
➤血清电解质和血肌酐
➤心肌酶（若怀疑有急性冠脉综合征）
➤头颅CT或MRI（若存在头部损伤、神经系统症状、高血压性视网膜病变、恶心、呕吐等）
➤胸部增强CT或MRI，或经食管超声心动图检查（怀疑有主动脉夹层）
➤直接眼底镜检查发现火焰状出血、渗出（棉絮状渗出点）或视乳头水肿，这些表现与III级或IV级高血压性视网膜病变一致，并且与高血压脑病相关
三、高血压急症的血压管理
1.治疗原则
➤患者病情综合评估
➤区分高血压急症和亚急症
➤实施个体化治疗
图1 急诊高血压处理流程
图2 高血压急症治疗流程
在高血压急症治疗中，降低血压只是一种手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”才是目的，才是我们需要的结果。
➤个体化治疗各类不同情况的患者：因人而异（包括年龄）、因疾病而异
➤迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内
➤最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害
2.接诊流程
图3 急诊高血压患者接诊流程
3.降压目标和药物选择
治疗原则：
➤静脉用药为主：起效快、半衰期短
➤数分钟-2小时：血压平均下降10%-25%
➤2-6小时：至160/100-110mmHg
➤血压达标，治疗诱因、原发病及并发症
血压控制并非越快越好，也并非越低越好，需要在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。
治疗目标：
➤第一目标：在30～60分钟内将血压降至一个安全水平。
建议：在给予降压治疗的1小时内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。但多数学者认为，应在最初1小时内将血压降低约10%，随后2～4小时内进一步将血压降低10%～15%，主动脉夹层例外。
➤第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度。减慢静脉给药的速度，加用口服降压药物，逐渐将血压降低到第二目标。
建议：在给予降压治疗后的2～6小时内将血压降至约160/（100～110）mmHg，并根据患者的基础血压和具体病情适当调整。
➤第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后24～48小时内逐步降低血压至正常水平。
表1 不同高血压急症的治疗目标
药物选择：
表2 推荐的静脉治疗药物
表3 常用静脉注射药物
4.注意事项
➤高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原则
➤高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径，避免口服或舌下含服快速降压药（如硝苯地平）
➤药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等
➤如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理
来源：医脉通心血管