高血压合理用药——如何使用利尿剂？

利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位，并将其作为治疗难治性高血压的基础用药。临床应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效，减少不良反应，改善患者依从性，因而受到越来越多的关注。

主要适应人群

利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。

其他适用人群

低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。

临床用药注意事项

痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等不良反应的可能性。

利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标，多数患者需要联合用药。研究表明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如ACEI、ARB 或CCB）较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应小，临床获益多。利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与β 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。如两种药物联用时血压仍未达标，则需换用另外两种药物或联用三种药物，此时推荐使用有效剂量的ACEI 或ARB、CCB 及利尿剂联用。

严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋塞米等袢利尿剂。利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代谢紊乱）的发生率较高，故一般不建议采取此种用药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用可改善降压效果并降低不良反应发生风险。

单药应用与联合治疗方案推荐 

对于适于利尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯噻嗪12.5～25 mg 或吲达帕胺1.25 mg 或1.5 mg）作为初始治疗。

若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上加用ACEI、ARB 或CCB。

由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测血钾水平的变化，可在开始用药2～4 周后检测血液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查1～2 次即可。联合应用利尿剂与ACEI、ARB 治疗可降低低血钾发生率。

痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。

利尿剂临床应用推荐

• 所有高血压患者的初始及维持治疗（Ⅰ A）

• 老年高血压患者（Ⅰ A）

• 难治性高血压患者（Ⅰ A） 

• 高血压合并心力衰竭（Ⅰ C）

• 高盐摄入与盐敏感性高血压（Ⅰ C）

临床各种利尿剂介绍

以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.

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