【指南解读】关于原发性骨质疏松症诊断及鉴别的七问七答
问题1：四种测量骨密度的方法，公认的是哪种？
骨密度是指单位体积（体积密度）或者是单位面积（面积密度）所含的骨量。目前临床和科研中运用到的骨密度测量方法有四种，即双能X线吸收检测法（DXA）、定量计算机断层照相术（QCT）、外周QCT（pQCT）和定量超声（QUS）等。目前公认的骨质疏松症诊断标准是基于DXA测量结果的。
问题2：骨质疏松诊断标准如何分不同阶段的人群？
我们分两组人群，一组是绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，具体的分类标准见表1。
表1 基于DXA测定骨密度分类标准
注：T-值=（实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差；DXA即双能X线吸收检测法。
另外一组人群则是儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，Z-值=（骨密度测定值－同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值≤－2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。
问题3：什么叫脆性骨折？
表1中对严重骨质疏松的确认中提到脆性骨折，那么什么叫脆性骨折呢？脆性骨折是指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折。如髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定， 临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折， 即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T-值＜-1.0），也可诊断骨质疏松症。因此骨质疏松的诊断标准总结于表2。
表2 骨质疏松症诊断标准
问题4：四种骨密度测定的方法分别什么用途？
我国已经将骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容，关于4种骨密度测定方法的不同用途以及主要的测量部位见表3。
表3 四种骨密度测定方法小结
问题5：哪些人需要进行影像学检查？
椎体骨折常因无明显临床症状被漏诊，因此需要在骨质疏松性骨折的危险人群中开展椎体骨折的筛查。胸腰椎X线侧位影像可作为判定骨质疏松性椎体压缩性骨折首选的检查方法。一般存在以下情况时，需要进行椎体骨折评估。（1）女性70岁以上和男性80岁以上，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤－1. 0。（2）女性65～69岁和男性70～79岁，椎体、全髋或股骨颈骨密度T-值≤－1. 5。（3）绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：a，成年期（≥50 岁）非暴力性骨折。b，较年轻时最高身高缩短≥4cm。c，1年内身高进行性缩短≥2cm。d，近期或正在使用长程（＞3个月）糖皮质激素治疗。
问题6：骨转换标志物在诊断及鉴别中起什么作用？
骨转换标志物（BTMs）是骨组织本身的代谢（分解与合成）产物， 简称骨标志物。骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，这些标志物的测定有助于鉴别原发性和继发性骨质疏松、判断骨转换类型、预测骨丢失速率、评估骨折风险、了解病情进展、选择干预措施， 监测药物疗效及依从性等。
该指南给出了诸多标志物，其中推荐空腹血清Ⅰ型原胶原 N-端前肽( P1NP)和空腹血清Ⅰ型胶原C-末端肽交联(S-CTX)分别为反映骨形成和骨吸收敏感性较高的标志物。
问题7：该如何排除继发性骨质疏松症？
在诊断原发性骨质疏松症之前要特别注意排除一些影响骨代谢的疾病。主要包括: 影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病等），类风湿关节炎等免疫性疾病，影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病，神经肌肉疾病，多发性骨髓瘤等恶性疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等。
此外，原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围， 当有骨折时血碱性磷酸酶水平可有轻度升高。如以上检查发现异常， 需要进一步检查， 或转至相关专科做进一步鉴别诊断。为进一步鉴别诊断的需要，可酌情选择性进行以下检查， 如血沉、C-反应蛋白、性腺激素、血清泌乳素、25羟维生素D（25OHD）、甲状旁腺激素、甲状腺功能、尿游离皮质醇或小剂量地塞米松抑制试验、血气分析、尿本周蛋白、血尿轻链，甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。
参考文献：
1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2017）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017,10（9）：413-443.
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