共识易览：老年期抑郁障碍的治疗和干预
老年期抑郁障碍（LLD）指年龄60岁及以上的老年人中出现的抑郁障碍，其在老年人群中是一种较常见的精神障碍，在伴发躯体疾病患者中患病率可能更高，不仅损害老年患者的生活质量和社会功能，而且增加照料者的负担。
中华医学会精神医学分会老年精神医学组组织相关专家制定了《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》，针对老年期抑郁障碍的诊断，评估以及治疗提出指导。
以下主要为共识中关于老年期抑郁障碍的治疗和干预部分内容。
治疗目标和基本原则
老年期抑郁障碍的治疗目标是有效改善症状，减少自杀率，防止复燃复发，促进功能康复，提高生活质量。
治疗的基本原则包括：
（1）准确识别并鉴别不典型症状，对焦虑、失眠、躯体症状等突出症状选择有针对性的治疗措施，坚持个体化治疗原则。
（2）充分考虑年龄增长对药物代谢动力学和药效学产生的影响，调整药物剂量，严密监测不良反应。
（3）老年患者常合并多种躯体疾病，有多种合并用药，治疗时尽可能减少非必需药物的使用，特别关注药物相互作用。
（4）老年患者治疗依从性差，具有较高治疗中断率以及高自杀风险，需加强有关疾病知识的宣教，提前做好风险防范。
（5）药物治疗与心理治疗并重，物理治疗、体育锻炼以及生活方式调整等均可作为治疗选择。
（6）巩固维持期治疗与急性期治疗同等重要，应注重复发预防和整体功能康复。
治疗策略
保障营养摄入和积极治疗基础躯体疾病，鼓励患者规律起居、参加娱乐活动、增加人际交往等，丰富生活内容。
体育锻炼可以作为轻中度老年期抑郁障碍患者的一线治疗以缓解抑郁症状，锻炼身体与抗抑郁药合并可用于治疗难治性抑郁。
建立和完善由专科医生、基层卫生保健人员、社会工作者及家庭成员共同参与的老年期抑郁障碍多学科团队协同照料模式，从临床症状缓解延伸到全面功能康复。
2药物治疗药物在老年患者胃肠中吸收缓慢，易出现消化道不良反应；亲水化合物分布体积减少，亲脂性药物分布体积增加，调节机制下降；首过效应减弱；经肾脏排泄随年龄的增加而减少，药物代谢清除率下降，血药浓度蓄积可能性加大；药物敏感性改变以及身体内环境稳态受损，药物不良反应如抗胆碱能作用的影响更大；药物间相互作用突出等。因此，在选择使用药物时建议遵循以下原则：尽量单一用药；起始剂量为成人推荐剂量的1/2或更少，在开始治疗2周内复诊了解药物耐受性；老年患者药物应答时间延长，起效时间4~12周，甚至16周，缓慢加量获得最大缓解率，确保足量足疗程；治疗过程中检查药物的依从性，整个治疗过程中严密监测药物不良反应；注意药物相互作用，特别是与躯体疾病治疗药物的相互作用；减停或换药应逐渐进行，避免如5-HT综合征等撤药反应；老年期抑郁障碍患者复发率较年轻患者高，急性期药物治疗后需要更长的巩固维持治疗，巩固维持治疗时间为12个月以上，多次复发的老年期抑郁障碍患者建议长期维持治疗。
抗抑郁药治疗是老年期抑郁障碍的主要治疗措施，老年患者接受抗抑郁药治疗可以减轻抑郁症状，缓解抑郁发作，总体疗效与年轻人相当。
常用抗抑郁药的建议起始剂量和治疗剂量如表1所示，因老年人药物耐受性较差，仍建议个体化调整初始用药剂量。
表1 老年期抑郁障碍治疗中主要的抗抑郁药
注：SSRIs为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；SNRIs为5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂；NaSSA为去甲肾上腺素能与特异性5-羟色胺能抗抑郁药；FDA为美国食品药品监督管理局
伴心血管疾病患者可以酌情选择安全性较高、药物相互作用较少的治疗药物如舍曲林等。
伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的患者可以选择有相应治疗作用的抗抑郁药如文拉法辛、度洛西汀等，可考虑短期小剂量合并使用苯二氮䓬类药以及其他抗焦虑药。
伴有明显睡眠障碍的患者也可选则具有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮等。
难治性抑郁和单纯抗抑郁药疗效不佳的患者可以考虑抗抑郁药之外的其他药物增效治疗，如第2代抗精神病药喹硫平、阿立哌唑等。
中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁障碍患者有效，但尚无有效性验证，临床使用需谨慎。关于锂盐的抗抑郁增效作用结论不一致，老年人应慎用。
3心理治疗心理治疗能改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，但目前心理治疗在老年人中应用并不充分。适用于老年人的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、问题解决治疗、人际关系治疗、行为激活治疗、生命回顾治疗以及正念治疗等，主要的心理治疗方法见表2。
表2 老年期抑郁障碍治疗的主要心理治疗方法
老年期抑郁障碍治疗中可以单独采用心理治疗和（或）药物治疗联合应用。心理治疗一般需要2~4个月才能显现疗效，老年期抑郁障碍治疗中更倾向于心理治疗与其他治疗措施联合使用。
4生物物理治疗电休克治疗疗效肯定，起效快并对自杀、拒食、伴有精神病性症状的患者更有优势，而改良电休克治疗安全性更高，更适用于老年期抑郁障碍患者。
较低频率的改良电休克治疗也可以作为部分老年期抑郁患者的维持治疗措施。老年患者电休克治疗前需评估心肺功能，主要的不良反应为认知功能减退和意识障碍，若患者不良反应明显建议终止电休克治疗。
重复经颅磁刺激治疗、深部脑刺激治疗、迷走神经刺激治疗和光照治疗等的疗效和安全性还有待在老年人中进行试验验证。
治疗中需特别注意的情况
伴有执行功能障碍的老年期抑郁障碍患者对抗抑郁药治疗应答不足时，可以使用具有认知改善作用的抗抑郁药如舍曲林或问题解决心理治疗。
无法明确诊断痴呆或抑郁性假性痴呆的情况下，建议首先选择抗抑郁药治疗。痴呆合并抑郁时，建议在采用认知改善药物治疗的基础上合并抗抑郁治疗。1
患有心脑血管疾病、甲状腺疾病、肿瘤等躯体疾病的老年患者共病抑郁障碍较常见，抑郁治疗后更易复发。
患者在治疗躯体疾病的同时，建议根据躯体疾病耐受情况选择安全性高、与躯体治疗药物相互作用少的抗抑郁药改善抑郁症状，在躯体状况允许的情况下可以试用改良电休克治疗。
在回顾诊断准确性及排除治疗不依从等影响因素基础上，可以依次考虑调整为换用另外一种抗抑郁药、两种抗抑郁药合并使用、合并其他增效治疗药物以及换用或合并改良电休克治疗措施。
以上内容摘自：中华医学会精神医学分会老年精神医学组. 老年期抑郁障碍诊疗专家共识 [J]. 中华精神科杂志,2017,50( 5 ): 329-334.
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