快速上手│慢性淋巴细胞白血病的诊断
达到以下3项标准可以诊断：
● 外周血B淋巴细胞(CD19+细胞)计数≥5×109/L；B淋巴细胞<5×109/L时，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL。（备注：“2016版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类”更新诊断标准对"B淋巴细胞<5×109/L，如存在CLL细胞骨髓浸润所致的血细胞减少，也可诊断CLL"修改为"如果没有骨髓外病变，在淋巴细胞<5×109时，即使存在血细胞减少或疾病相关症状也不诊断CLL" 。）
● 外周血涂片中特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
● 典型的免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD10-、FMC7-、CD43+/-、CCND1-；表面免疫球蛋白(sIg)、CD20及CD79b弱表达(dim)。流式细胞学确认B细胞的克隆性，即B细胞表面限制性表达κ或λ轻链(κ:λ>3:1或<0.3∶1)或>25％的B细胞sIg不表达。
小淋巴细胞白血病诊断需满足：外周血B淋巴细胞至少5× 109/L；存在淋巴结病和/或脾肿大；若有条件，应进行组织病理学评估。
单克隆B细胞淋巴细胞增多症需满足：外周血中B淋巴细胞至少存在5× 109/L，未出现淋巴结病变或脾肿大或疾病相关性血细胞减少或B症状。
在血细胞减少的情况下，骨髓评估不再是CLL/SLL的诊断需求，但可用于治疗前分期评估以及治疗结束的完全缓解评估。
大多数患者诊断时没有症状；10%的患者有B症状（原因未明型发热，过去6个月中非意愿性体重减轻超过10%或夜间盗汗）；大多数患者检查时淋巴结肿大；20%~50%的患者起病时，可能通过体检发现肝脾大。
根据外周血淋巴细胞计数明显升高、典型的淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数CLL患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）相鉴别。
根据CLL免疫表型积分系统（CD5+、CD23+、FMC7-、sIgdim、CD22/CD79bdim/-各积1分；CD5-、CD23-、FMC7+、sIgmoderate/bright、CD22/CD79bmoderate/bright各积0分），CLL的积分为4~5，其他B-CLPD为0~2分。积分<4分的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织细胞学及遗传学检查等进行鉴别诊断。
淋巴细胞增高提示两个诊断：
● 病毒性感染（如EBV、CMV感染），以短暂性淋巴细胞升高为特征；
● 其他淋巴增生性障碍，包括MCL、SMZL、滤泡淋巴瘤（FL）和其他白血病（如毛细胞白血病和B-PLL）。这些鉴别诊断主要依据几种实验室评估——包括但不限于形态学、流式细胞术和FISH。
临床上评估CLL预后常用的分期系统为Rai与Binet，但这两种临床分期系统存在以下缺陷：
● 处于同一分期的患者，其疾病发展过程存在异质性；
● 不能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。由于多数患者诊断时处于疾病早期，故需要新的预后标志。
CLL患者的中位生存期约10年，但不同患者的预后呈高度异质性。性别、年龄、体能状态、伴随疾病、外周血淋巴细胞计数及倍增时间，以及乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、胸苷激酶1（TK1）等临床和实验指标是重要的传统预后因素。
大量的临床及分子特征对CLL的病程具有预测作用，可用于危险分层。目前预后意义比较明确的有免疫球蛋白重链基因可变区（IGHV）突变状态及片段使用、染色体异常[CpG刺激的染色体核型分析，FISH检测del（13q）、+12、del（11q）（ATM基因缺失）、del（17p）（p53基因缺失）等]、基因突变（p53、NOTCH1、SF3B1、BIRC3、MYD88）、CD38、ZAP70及CD49d表达等。具有del（17p）和（或）p53基因突变的患者预后最差；del（11q）是另一个预后不良标志，但免疫化疗可以改善其预后。
参考文献：
1.Chronic lymphocytic leukaemia.Chronic lymphocytic leukaemia 2016 Jun 16
2.中国慢性淋巴细胞白血病／小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2015年版）.中华血液学杂志, 2015,36（10）: 809-813.
3.易树华,邹德慧,Ken He Young,等. 2016版WHO淋巴肿瘤分类修订解读 [J]. 中华医学杂志,2016,96(42):3365-3369.
来源：医脉通血液科
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