2017 ACC二尖瓣反流的管理决策路径专家共识要点（附路径图）
近日，美国心脏病学会（ACC）发布了《二尖瓣反流的管理决策路径专家共识》。该共识参考了2014年和2017年美国心脏协会（AHA）/ACC发布的《瓣膜性心脏病患者管理指南》，旨在帮助临床医生更好的管理二尖瓣反流（MR）患者。
共识推荐要点如下：
1. MR患者管理的关键步骤包括：确诊MR、明确病因（原发性还是继发性）和瓣叶运动的Carpentier分型、评估病情严重程度、制定治疗决策、进行随访并提供基层医疗。
2. 评估MR患者时首先要询问病史和体检。医生应注意，由于患者的病情进展缓慢以及较少的体力活动，其症状可能不明显。运动测试可用于评估功能状态，并诱发症状；运动负荷超声心动图可以显示肺动脉压增高情况、MR严重程度，或者左心室（LV）或右心室收缩储备功能减退程度。
3. 一旦发现MR，应使用经胸超声心动图（TTE）明确MR的病因和病机，如果TTE的图像质量差，则要用经食管超声心动图（TEE）。除了评估二尖瓣装置外，还应仔细测量左心房（LA）容积以及LV直径和容积。标准化的超声心动图报告和及时准确的信息，对于患者的有效管理至关重要。
4. 应区分原发性MR（由二尖瓣瓣叶或瓣膜结构异常引起）和继发性MR（由LA或LV几何结构改变引起，但二尖瓣功能正常）。除了LV扩张，或LV局部或整体收缩功能异常外，继发性MR也可以由单纯二尖瓣环扩张引起（称为功能性MR）。并掌握原发性和继发性MR在预后、评估及管理方面的差异。
5. 分析瓣叶形态后，用Carpentier分型系统对瓣叶运动进行分型：I型（瓣叶运动正常）；II型（瓣叶过度运动）；III型（瓣叶运动受限），分为IIIA型（收缩期和舒张期都受限）和IIIB型（仅收缩期受限）。
6. 应首先用彩色多普勒超声评估MR的严重程度以及定量参数，包括有效反流口面积、反流量和反流分数。建议对多个参数进行综合评估和整合，以最终确定MR的严重程度。当TTE不能准确评估MR时，应加用其他检查，如TEE和心脏核磁共振成像（CMR）。
7. 慢性MR的最佳治疗方案基于多个变量，包括MR类型、MR严重程度、血流动力学状态、疾病分期、合并症以及治疗团队的经验等。建议治疗团队与患者及家属共同决策。
8. 原发性MR的最主要干预方式是手术治疗；edge-to-edge二尖瓣成形术的作用非常有限。相反，继发性MR只有在经过恰当的药物和装置治疗后，才应考虑手术治疗。对于原发性MR，只要可行，二尖瓣成形术要远远优于二尖瓣置换术。
9. 原发性MR二尖瓣成形术的常见术式包括，人工腱索植入或同侧腱索转移的非切除术，用二尖瓣环的三角形切除术，以及用二尖瓣环的瓣膜Sliding技术。继发性MR二尖瓣成形术的常见术式有，用硬质二尖瓣环的限制性瓣环成形术，以及保留腱索的二尖瓣置换术。
10. 医生的经验是手术能否成功的首要因素。对于无症状（C1期）的患者、二尖瓣病理解剖复杂的患者，以及希望微创或使用机器人进行二尖瓣修复的患者，应考虑转诊至经验丰富的二尖瓣外科医生和中心。
11. 手术或经导管二尖瓣介入治疗后的长期随访，对于评估患者的远期疗效、功能结局和生存率至关重要。
图 二尖瓣反流管理路径
参考文献：Writing Committee, O'Gara PT, Grayburn PA, Badhwar V, Afonso LC, Carroll JD, Elmariah S, Kithcart AP, Nishimura RA, Ryan TJ, Schwartz A, Stevenson LW. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of Mitral Regurgitation: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. 2017 Oct 17. pii: S0735-1097(17)39677-8. doi: 10.1016/j.jacc.2017.09.019.
来源：医脉通心血管
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