最新中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊疗指南发布！
由中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国免疫学会神经免疫学分会、全军神经内科专业委员会神经免疫学组专家及部分影像学、病理学专家共同讨论并经多次修订，在查阅国内外大量相关参考文献的基础上最终形成了《中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊疗指南》，其目的在于为广大医务工作者在鉴别与诊断疑似TDLs患者时提供指导，使诊疗过程更加规范，特别是为没有条件开展脑活检或家属不愿意行脑活检的患者提供诊疗参考，其临床指导意义更加突出。
瘤样脱髓鞘病变（TDLs），既往也称瘤样炎性脱髓鞘病（TIDD），或脱髓鞘假瘤（DPT），是中枢神经系统（CNS）一种相对特殊类型的免疫介导的炎性脱髓鞘病变，绝大多数为脑内病变，脊髓TDLs鲜有报道。影像所见病变体积较大，多伴周边水肿，且具有占位效应，或/和MRI增强影像改变，易与脑肿瘤相混淆，因此得名。
本文主要介绍TDLs的诊断及鉴别诊断。目前，对TDLs诊断仍主要依靠临床与影像特点。
临床症候
绝大多数患者TDLs脑内受累，少数脊髓也可受累。与脑胶质瘤相比，多数TDLs临床症候相对较显著，少数亦可表现为影像病灶大、临床症候相对较轻的特点，与胶质瘤类似。TDLs以头痛、言语不清、肢体力弱起病多见。部分患者早期可仅表现为记忆力下降、反应迟钝、淡漠等精神认知障碍症候，易被患者及家属忽视。
随病情进展，症状可逐渐增多或加重，也可有视力下降。TDLs的临床症候主要取决于病变累及的部位及范围，活动期症状可逐渐增多或加重，但很少仅表现癫痫发作（在脑胶质瘤中多见）。当TDLs病变较弥漫或多发时，可影响认知功能，部分出现尿便障碍。
TDLs以白质受累为主，还可累及皮层及皮层下白质。病灶可为单发或多发，病变双侧受累较为常见，极少数可同时累及脊髓。累及额叶最为多见，其次为颞叶、顶叶，基底节区与胼胝体及半卵圆中心受累也较常见。
影像特点
按TDLs的影像学形态特点、病灶形态可将TDLs分为以下3型：（1）弥漫浸润样病灶（图1A、1B）：T2WI像显示病灶边界不清，可呈不均匀强化，弥漫浸润样生长；（2）环样病灶：病灶形态为圆形或类圆形，可呈闭合环形及开环形强化（图1C）；（3）大嚢样病灶（图1D）：T1WI、T2WI像病灶均呈高信号，边界非常清楚，可呈环形强化。此型较为少见。
❖ 头颅CT检查
CT平扫检查显示，绝大多数为边界较清楚的低密度影（图2A），个别可为等密度（图3B），CT强化多不显著。
❖ 头颅MRI检查：
（1）头颅MRI平扫：MRI检查显示的TDLs病灶一般较CT显示的范围大，水肿也更明显，T1WI、T2WI像多为高信号，70%～100%的患者T2WI像为高信号，边界较清楚，部分伴T2低信号边缘（图4A）。TDLs多有占位效应（图1A、2B、2C、3A），但多不及脑肿瘤明显，病灶周围多可见水肿带。
急性或亚急性期，以细胞源性水肿为主，弥散加权成像（DWI）多为高信号（图4B），经激素规范治疗后，病灶多在数周内逐渐缩小或消散。
（2）MRI增强扫描：因血-脑屏障的破坏，TDLs在急性期与亚急性期钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强检查结果表现为结节样、闭合环样、开环样、火焰状等不同形式的强化。其中“开环样”强化（也有称“C”形强化，图5A）最具特征，即周边不连续的半环或开环形强化。
另外，部分TDLs MRI增强扫描可见垂直于脑室的扩张的静脉影，呈“梳齿样”结构（图1B、2D），急性期与亚急性期多见，该特点对于TDLs的诊断具有一定特异性，脑肿瘤一般无此特点。
国内一项60例TDLs大样本研究结果表明，TDLs的MRI增强扫描的病灶形态可随TDLs临床病程按一定规律演变：（1）急性期（起病<3周），以斑片状或结节状强化为主（图5C）；（2）亚急性期（起病4～6周，图5D），则逐步演变为“开环样”、“闭合环样”或“花环样”，同时也可合并斑片状强化；（3）慢性期（起病>7周），除仍可表现为开环或闭合环形，原有增强信号逐渐变淡呈斑片状或消失。
（3）磁共振波谱（MRS）：MRS可反映病变组织的代谢情况，对TDLs与脑胶质瘤与PCNSL的鉴别具有一定的临床价值。TDLs的MRS主要表现为：胆碱（Cho）峰升高、N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，部分还伴有一定程度乳酸（Lac）峰升高（图6A），尽管脑肿瘤也有类似表现，但后者Cho峰升高、NAA降低程度更为显著，一般Cho/NAA多≥2。
（4）灌注加权成像（PWI）：可用来评价病灶内的血流灌注情况，主要有需静脉团注外源性对比剂（如G+DTPA）的动态磁敏感对比增强（DSC）方法和完全无创的动脉自旋标记（ASL）方法。胶质瘤新生血管多，往往呈高灌注，而TDLs一般不出现高灌注表现（图7）。
诊断标准
❖ 基本标准
（1）临床症候持续>24h，在一定时间内进行性加重，有或无神经功能缺损。
（2）头颅MRI（场强1. 5T以上）检查示：颅内单发或多发病灶，至少有一个病灶具有轻中度占位效应，有或无不同程度水肿带，且病灶最长径≥2cm。
占位效应程度分级为：1）轻度：脑沟消失；2）中度：脑室受压；3）重度：中线移位，或出现钩回疝、大脑镰下疝。病灶周围水肿程度分级：1）轻度：水肿带<1cm；2）中度：水肿带1～3cm；3）重度：水肿带>3cm。
（3）病灶主体以脑白质为主。
（4）头颅CT平扫示病灶为低密度或稍等密度。
（5）患者的临床症候、实验室及影像学指标难以用其他颅内占位性疾病更好地解释。
❖ 支持指标
（1）临床症候学：符合下列3条即可：
①中青年起病；
②急性、亚急性起病；
③头痛起病；
④病情严重程度与影像学平行对应（部分感染性疾病临床症候相对于影像学过重，而脑胶质瘤等临床症候少，病情相对于影像学明显较轻）。
（2）常规实验室指标：符合下列3条即可：
①颅内压正常或轻中度增高（一般≤240mmH2O，1mmH2O=9.807Pa）；
②CSF细胞数正常或轻度增多（一般<50个/mm3）；
③CSF蛋白水平正常或轻、中度增高（一般≤1000mg/L）；
④CSF-OB阳性和/或MBP升高；
⑤血清AQP4抗体阳性。
（3）普通影像学指标，符合下列1条即可：
①病灶单发或多发，且累积双侧半球，但非粟粒性；
②病灶边界相对清楚（有时伴T2低信号边缘）。
（4）不同临床时期（<3周、4～6周、≥7周）其增强MRI特点按一定规律动态演变：同一病灶具有从“结节样”或“斑片样”强化向“环形”（或“开环样”“花环样”“火焰状”）强化逐渐演变特点。
（5）病灶形态（增强MRI）呈环样结构，且须具备以下特征：欠连续；有1个或数个缺口；呈“开环样”“C形”“反C形”强化。
（6）“梳齿征”阳性：增强MRI检查示侧脑室旁病灶内可见梳齿样排列的扩张静脉影。
❖ 警示指标出现以下指标，需慎重诊断TDLs
（1）临床特点具有以下情况之一：①首次发病年龄>60岁；②隐袭起病，病程迁延>1年；③与影像学相比，临床症候较少，病情较轻；④病程中出现显著的脑膜刺激征；⑤病程中出现>24h的发热，且用其他病因难以解释。
（2）以癫痫起病。
（3）T1WI和/或T2WI像示病灶边界模糊不清。
（4）病灶内显著出血、坏死；或DWI像示病灶呈低信号或混杂信号。
（5）增强MRI显示病灶呈规则、壁外侧光滑、闭合环形。
（6）MRS检查示病灶内感兴趣区Cho/NAA≥2，或出现高大的Lip峰。
（7）激素冲击治疗病情缓解后3个月内病情很快复发加重。
❖ 排除指标
（1）CSF细胞学检查发现肿瘤细胞。
（2）头颅CT检查示病灶呈高密度（除外钙化、出血性病变、海绵状血管畸形）。
（3）增强MRI检查示：①典型的PCNSL征象，如均匀团块状强化、缺口征、握拳征；②典型的脑胶质瘤征象，如脑干基底动脉包绕征等；③其他肿瘤或非肿瘤占位性疾病的典型征象。
（4）ASL或PWI检查显示病灶局部明显高灌注。
（5）PET-CT检查示病灶局部呈高代谢。
（6）明确诊断非炎性脱髓鞘病变，如颅内肿瘤性疾病、感染性疾病、血管炎等。
❖ 综合诊断标准
根据患者的临床症候、实验室指标、影像学结果，结合上述各诊断指标以及病理学活检结果，建议将TDLs的诊断级别分为以下3个等级：
（1）病理确诊的TDLs：无排除指标，且脑活检出现TDLs典型病理学改变。
（2）临床确诊的TDLs：同时具备以下几条：1）无排除指标；2）符合所有基本标准；3）至少符合4条支持指标；4）无警示指标。
（3）临床可能的TDLs：同时具备以下几条：1）无排除指标；2）符合所有基本标准；3）至少符合4条支持指标；4）有警示指标存在，需有支持指标对冲平衡：①1个警示指标，必需至少有1个支持指标；②2个警示指标，必须有2个支持指标；③不允许>2个警示指标存在。
❖ TDLs诊断治疗流程（见图8）
图8 TDLs诊断治疗流程图
注：C-ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体胞浆型；P-ANCA：抗中性粒细胞胞浆抗体核周型；ENA：抗可溶性抗原；CSF：脑脊液；OB：寡克隆区带；AQP4：水通道蛋白4；SWI：磁共振磁敏感成像；a：按起病＜3周、4～6周、≥７周分别行头颅MRI增强扫描；b：见正文“综合诊断标准”
鉴别诊断
❖ 脑星形细胞瘤
（1）临床特点：脑星形细胞瘤一般表现为影像学占位显著而临床症候较TDLs相对轻的特点，可能与星形细胞瘤瘤细胞沿神经纤维之间弥漫生长，很少破坏神经纤维及神经元有关。约25%的TDLs患者以头痛起病，易被误诊为脑肿瘤；而至少20%的脑星形细胞瘤患者以癫痫起病，TDLs则少有癫痫起病的报道。
（2）头颅CT检查：超过半数脑星形细胞瘤病灶呈高密度（图3C）或等密度，而98%以上的TDLs均为低密度灶，这对鉴别具有重大意义。
（3）MRI平扫：与TDLs（图1A、4A）相比，脑星形细胞瘤T1WI像以呈稍长或等信号为主，而T2WI像病灶边界多模糊不清（图9A），占位效应更为显著，有时尽管病灶不大，却能观察到显著的灶周水肿及中线移位；部分脑星形细胞瘤病变的DWI信号多随时间呈越来越高趋势，而对于高级别星形细胞瘤，若病灶合并坏死、出血、囊变，则DWI高信号的病灶内可见低信号或混杂信号（图4D），而TDLs的DWI信号仅会随病程逐渐变淡。
（4）MRI增强扫描：脑星形细胞瘤随不同病理学分型及WHO分级，强化影像表现各异，主要呈结节样、团块状或雾霾样强化，胶质母细胞瘤易出现囊变、出血、坏死影像特点。
（5）MRI：还可借助MRS及ASL等功能MRI检查进行鉴别，胶质母细胞瘤有时可见高大脂质（Lip）峰，星形细胞瘤的Cho/NAA多≥2（图6B），若显著升高则临床意义更大。部分胶质瘤病灶在PWI与ASL中呈高灌注，特别是对于高级别者更为显著（图7A、7B），而TDLs病灶多呈等灌注或稍低灌注。
（6）特殊影像征象：1）增强MRI的“梳齿征”（图1B、2D）对于TDLs的诊断有相对特异性；2）脑桥的“基底动脉包绕征”（图9D）高度提示星形细胞瘤。
❖ 原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSLs）
（1）临床特点：PCNSL以认知功能减退与记忆力显著下降为首发症状较多见，部分患者还可出现双眼视力下降，而TDLs则以头痛首发多见，仅少数可伴视力下降。
（2）头颅CT：多数PCNSL头CT病灶呈高密度（图3D）或等密度，少数PCNSL患者早期头颅CT检查病灶呈低密度，随病程逐渐变为高密度。CT增强扫描一般可见中心型强化（球形居多）。
（3）MRI平扫：TDLs病灶于T2WI像病灶边界多清楚，与PCNSL相比，病变相对较为局限，且其占位效应多不及PCNSL显著，而PCNSL的DWI多为高信号（图4C），且随时间呈越来越高趋势。
（4）MRI增强扫描：PCNSL多表现为相对均匀显著的片状或球形强化，有些患者可见“缺口征”（图9B）、“尖角征”（图9C），有些呈“雨滴”样表现，上述PCNSL的诸多影像特点均有别于TDLs增强扫描的“梳齿征”及其动态演变特点。
（5）fMRI：与TDLs相比，PCNSL的Cho/NAA多≥2，且常可见高大的Lip峰（图6C），有助于二者的鉴别。
❖ 原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）
PACNS为原发于CNS的特发性小血管炎性病变，可表现为颅内多发占位病变，其临床、影像与TDLs极相似，易相互误诊，部分PACNS脑活检病理缺乏典型表现，易误诊为TDLs。但与TDLs相比，PACNS的部分特点可供鉴别：
（1）临床起病相对较急，病灶更靠近皮层，可表现为癫痫发作；
（2）以皮层受累多见，增强MRI可呈脑回样强化（图10D）部分累及中线结构，常分布于双侧；
（3）病灶周围水肿及占位效应多不及TDLs显著；
（4）实验室检查方面，国外文献报道，约30%的PACNS可见血小板轻中度增高，少数患者还可出现p-ANCA、c-ANCA阳性，有一定鉴别价值；
（5）部分病例在急性期与亚急性期可因病灶坏死，合并出血，MRI平扫呈T1WI像高信号（图9C）、T2WI像呈低信号（图10A），DWI则呈低信号或混杂信号（图10B），SWI可证实出血；
（6）对激素治疗反应相对较慢，往往在使用激素后增强MRI病灶很少快速消减；
（7）依据病理学特点可分为淋巴细胞浸润型、肉芽肿型、急性坏死型，显微镜下可见血管壁炎细胞浸润或坏死，部分可见受累血管闭塞，可与TDLs相鉴别。
❖ 其他
生殖细胞瘤与脑转移瘤等也可表现为CT高密度征象，但前者MRI还可见其他征象（如基底节区生殖细胞瘤可见同侧大脑脚萎缩及同侧侧脑室前角的负占位效应）；另外，前者一般发病年龄小，多见于男性；后者多继发于肺癌、乳腺癌等，病灶可多发，常位于皮层下血流较为丰富的区域，也可出现环形强化，部分呈嚢状，其好发性别、年龄与原发肿瘤相关。
以上内容摘自：中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变诊治指南[J].中国神经免疫学和神经病学杂志.2017.24(5):305-317.
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