眩晕一定和前庭有关？最新共识提醒你注意这些病
近日，《眩晕诊治多学科专家共识》新鲜发布，此前小编曾整理了专家共识中常见眩晕疾病的诊治要点，本次将为大家带来的是精神心理性头晕和全身疾病相关性头晕，以及眩晕诊断中的一些争议性问题，一起来学习一下。
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目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面：
(1) 患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状（巴拉尼协会的定义）；
(2) 患者存在器质性病理损害但因为合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延；
(3) 患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。
既往相关的诊断概念包括姿势性恐惧性眩晕（PPV）和慢性主观性头晕（CSD）等。2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中。其诊断标准为：
(1) 头晕和(或) 姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15 d/月；
(2) 症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；
(3) 多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发病，缓慢起病者少见。
PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。
部分惊恐发作的患者，有时过于强调姿势性不稳或眩晕而回避其他相关症状，应注意与器质性前庭疾病相鉴别。多数头昏与运动或姿势改变无关联性，患者从无前庭病变史，一般见于焦虑抑郁等精神心理异常；少数头昏仅由姿势或头位改变等活动所诱发，或继发于眩晕或姿势性不稳的发作之后，可见于器质性前庭疾病。
器质性前庭病变中大约40%～60%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作。诊断精神心理性头晕时，应首先排除器质性前庭病变并注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。
部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心肌梗死或心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。一些特殊疾病需注意鉴别：
患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20 mmHg和（或）10 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑矇或视物模糊、恶心出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒到数十秒，极少超过数分钟，有时也称为晕厥前。
病因多为降压药过量、血容量不足或自主神经功能障碍，也可为心脏器质性疾患，可由空腹或饱食后的运动所诱发。患者出现上述表现或疑诊本病时，应行三位血压监测、直立倾斜试验及必要的心脏检查。
应对因治疗，如应纠正降压药的过量或血容量不足，自主神经功能障碍者应予病因治疗，必要时可使用糖皮质激素或盐酸米多君等；避免诱因，如空腹或饱食后的过量运动；心脏疾患应转诊至专科。
一些药物可能会导致眩晕或头晕，主要见于部分抗癫痫药、降压药、抗精神病性药物、前庭抑制剂、氨基糖甙类抗生素以及部分抗肿瘤药物等。药源性眩晕（DIV）发生的机制多与前庭系统受损或体位性低血压相关。
多数DIV在用药后不久发生，症状的出现与药物的使用常呈锁时关系，如降压药物、抗精神病类药物、前庭抑制剂或卡马西平、左旋多巴等；部分DIV发生在突然停药后，如帕罗西汀和舍曲林等；少数DIV发生在长期用药后，如苯妥英钠和氨基糖甙类等。多数DIV在停药后症状可逐渐缓解。
有报道视性眩晕在眩晕/头晕疾病谱中的占比为4.5%，女性多于男性。临床表现为：
（1) 常有前庭病变史；
（2) 症状发生于非特定的活动着的视觉场景中，如患者处于车流或涌动的人群中或电影屏幕前。
发病机制推测为视觉信息与前庭信号在中枢整合过程中发生冲突。视性眩晕可合并PPPD。应予病因治疗、视觉脱敏及适当的心理干预。
指乘车船等交通工具时出现的恶心呕吐、出冷汗、脸色苍白、困乏、头痛、气味敏感、无食欲以及血压不稳等一系列自主神经功能紊乱的表现。发病机制不明，一般认为与视觉、前庭觉和本体觉在中枢的整合冲突有关。儿童、女性和偏头痛患者更易罹患本病。
控制晕动病发作的药物多为前庭抑制剂。患者乘车船时，应靠窗而坐，避免环顾周围环境，脱敏性适应包括渐进性暴露于诱发环境及渐进性的驾车训练等。
椎-基底动脉供血不足（VBI）曾被广泛地用于眩晕/头晕的诊断，尽管近年来VBI的诊断已鲜有见到，却出现了以后循环缺血（PCI）代之的错误倾向。
事实上PCI仅指后循环的脑梗死或TIA。尽管一些回顾性统计分析发现眩晕发作后患者后循环梗死的风险增高，但眩晕的常见病因却并非VBI或被曲解的PCI。因此对于病因不明确的眩晕/头晕患者，应该加强病因诊断或随访，而不该随意诊断为VBI或PCI。
推测有3种病理机制参与了颈性头晕的发生，包括旋转性椎动脉闭塞（RVAO）、颈部交感神经损伤以及颈部本体觉损伤。
RVAO是指当头颈部转向一侧时，椎动脉受到牵拉或被压迫，在侧支循环缺乏的情况下，导致一过性后循环血流的下降，其本质为PCI，目前全世界范围内的报道仅150余例。颈部交感神经损伤的假设，已基本被否定。颈部本体觉异常，多与挥鞭样损伤相关，相对较为肯定。多数国内外的专家对颈性头晕的概念和机制仍持谨慎的态度，需进一步的研究。
良性复发性眩晕（BRV）的概念由Slater在1979年提出，曾一度被认为与偏头痛性眩晕(MV)的关系密切。但近年的研究发现，BRV仅有少数发展为MV或梅尼埃病，绝大部分依然保持其初始表现，因此应加强BRV的随访。
来源：中华医学会神经病学分会, 中华神经科杂志编辑委员会. 眩晕诊治多学科专家共识. 中华神经科杂志, 2017,50(11): 805-812.