治疗甲亢，这些药物的特性你都知道吗？
作者：张崇 襄阳市第一人民医院临床药师、执业医师
关于甲亢治疗药物，你了解的全面吗？
一、抗甲状腺药物（ATD）
ATD治疗Graves病的缓解率为30%~70%，平均50%。主要适用于甲状腺轻中度肿大的患者。以下人群宜采用ATD治疗：①年龄≤20岁；②年老体弱患者；③妊娠期患者；④合并严重心、肝、肾疾病者。常用的ATD有丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。
治疗过程中应监测TSH、TT4、TT3、FT4、FT3水平。由于TSH的变化滞后于甲状腺激素水平4~6周，一般应以TT4、TT3、FT4、FT3水平作为主要观察指标。停药时甲状腺明显缩小、TSAb阴性（多数检测机构无法直接测TSAb，通常以TRAb代替）者复发率低，复发多发生在停药后3~6个月内。
①MMI的副作用为剂量依赖性，主要为白细胞减少、粒细胞缺乏症，发生几率约为0.3%~0.6%。通常情况下，白细胞<4×109而中性粒细胞>1.5×109时，不需要停药，减量即可。但当发现粒细胞<1.5×109时，必须停药。
②胰岛素自身免疫综合征。其原因主要是由于本药的分子结构中还有巯基，其抗原决定簇与胰岛素有一定的类似性。通常情况下，血液循环的部分胰岛素与胰岛素抗体结合，当条件发生变化时，胰岛素—抗体复合物突然解离，短时间内大量释放，造成患者发生低血糖。
③其他不良反应还有味觉异常，在停药后数周内可以恢复；除此，还有胆汁淤积性黄疸和中毒性肝炎、不同程度的皮肤过敏性反应，但发生率都非常低。
①PTU的副作用为非剂量依赖性，严重的副作用主要为中毒性肝病，发生几率约为0.1%~0.2%，多在用药3周后发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著升高，病死率高达25%~30%。通常情况下，PTU也可以引起20%~30%的患者转氨酶升高，幅度约为正常值的1.1~1.6倍，不易与中毒性肝病相区别，应特别注意。
②粒细胞缺乏症，发生几率与MMI相似。当发现粒细胞<1.5×109时，必须停药。当出现粒细胞缺乏时，粒细胞集落刺激因子可促进骨髓恢复，糖皮质激素也可以使用。
③血管炎，比较罕见，多年于中年女性，表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血。血清学检查符合药物性狼疮，检查可发现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。但需要注意的是，ANCA阳性并不都是血管炎的表现，因为PTU可诱导33%的Graves患者ANCA阳性，正常人群及未用PTU治疗的患者ANCA阳性率仅为4%~5%。
④其他极罕见的副作用有味嗅觉混乱、胰岛素自身免疫综合征、肾小球肾炎、肺泡出血等。
二、特殊情况下ATD的使用
由于PTU可抑制外周组织T4向T3转化，对于需要快速控制甲状腺毒性的患者应优先使用，如甲亢危象、甲亢性心脏病。
对于妊娠期甲亢患者，由于PTU与血浆蛋白的结合率高，通过胎盘的量仅为MMI的1/4，而且MMI在动物实验中已观察到有致畸作用，因此，应优选PTU。妊娠期甲亢应以最小有效剂量使血清FT4达正常值上限，尽最大可能减少药物对胎儿的影响。PTU的起始剂量为50~100mg，每日3次口服。MMI 起始剂量为10~20mg，每日1次。监测甲状腺功能，治疗初期每2~4周1次，以后延长到4~6周1次，根据血清FT4水平及时减量。
需要指出的是，FT4恢复正常后数周TSH仍可处于抑制状态，因此TSH不能作为治疗时的监测指标。
三、其他甲亢用药
碘剂。小剂量的碘促进甲状腺激素的合成，而大剂量的碘则抑制甲状腺激素从甲状腺释放，这是机体自我保护现象。临床上主要用于甲状腺危象和甲状腺术前准备。此外，甲亢性心脏病患者需要快速控制甲状腺毒症的患者，也可以使用。临床所用最大剂量约为6mg/天，应根据具体情况控制剂量，过大易导致碘化物粘液水肿。威廉姆斯内分泌学推荐的剂量为饱和碘化钾溶液（SSKI）3滴，3次/日。
锂盐。常用药物为碳酸锂，可以抑制甲状腺激素的分泌，但不干扰对放射性碘的摄取。这种抑制作用会随着时间的延长而逐渐消失，常用剂量为300~500mg Q8H，主要用于ATD和碘剂均有使用禁忌而又需要临时控制甲状腺毒症的患者。需要指出的是，锂盐的毒性较大，仅适用于短期治疗。
糖皮质激素。常用为为地塞米松，可以抑制甲状腺激素的分泌，且可以抑制外周组织T4向T3转化。常用剂量为2mg Q6H。 本品可与ATD、SSKI联合使用于严重的甲状腺毒症患者，可以使血清甲状腺素在24~48小时内恢复正常。临床主要用于甲状腺危象的抢救。
β受体阻滞剂。甲状腺素激素可以增加肾上腺素能受体的敏感性，加强肾上腺素的效应，这也是甲亢患者易于出现心慌、手抖等心血管反应的机制。普萘洛尔一方面可阻断β受体，抑制甲状腺激素的毒性作用，另一方面可以抑制外周组织T4向T3转化。常用剂量为20~80mg/天，分3~4次服用。哮喘和慢阻肺患者、妊娠甲亢患者、心脏传导阻滞和充血性心力衰竭患者禁用。
参考文献
[1]中华医学会内分泌学会，中国甲状腺疾病诊治指南，中华内科学杂志，2007,46（10）：876-882
[2] 廖二元主编，内分泌代谢病学，人民卫生出版社，第3版
[3] 克荣勃等主编，向红丁主译，威廉姆斯内分泌学，人民军医出版社，第11版
[4]相关药物说明书（略）
来源：医脉通内分泌科