BAP共识：抑郁症患者妊娠期如何用药？

妊娠期前后，女性精神障碍患者常面临用药及不用药的两难处境。针对这一状况，英国精神药理学会（BAP）发布了孕前、妊娠期及产后精神药物使用专家共识，并发表于今年的Journal of Psychopharmacology。

以下对抑郁症患者的用药及整体管理进行了总结。

一、需要为患者提供哪些信息？

• 治疗（包括心理治疗及药物治疗）可能带来哪些好处。

• 不治疗的话，可能造成哪些后果。

• 治疗的话，可能带来哪些风险。

• 如果治疗改变或中断，尤其是骤停精神药物，可能发生什么。

二、不治疗抑郁症的危害

• 关于妊娠期治疗与不治疗抑郁症，哪种情况的妊娠及新生儿转归更佳，目前证据仍有限。

• 未治疗的抑郁症可能与新生儿低体重相关，该风险的幅度似乎与抑郁症的严重程度相关。目前尚不清楚，抗抑郁药治疗能否改变上述风险。

• 未治疗的抑郁症可能与早产相关，该风险的幅度似乎同样与抑郁症的严重程度相关。然而，在匹配抑郁严重度这一因素后，抗抑郁药治疗似乎不影响上述风险。

• 未治疗的抑郁症是否与其他任何负性妊娠转归相关，目前尚无定论。

• 产前抑郁焦虑与后代的一系列负性转归相关，包括情绪问题、ADHD症状、品行障碍、认知功能受损、精神分裂症，也可能与孤独症有关。

• 产前（而非产后）抑郁可升高后代抑郁及反社会行为的风险。目前尚不清楚，针对母亲的产前干预能否降低上述风险。

• 产后抑郁可导致母亲与婴儿的互动减少，影响后者的学习及认知发展，且这一效应可持续至童年期。目前尚不清楚，治疗产后抑郁能否降低上述风险。

• 母亲产前及产后抑郁的负面效应似乎可以叠加。

三、具体药物对妊娠的影响

1. 抗抑郁药

现有的关于抗抑郁药影响妊娠转归的研究证据中，大部分受到未控制的混杂变量的影响，包括抑郁本身的效应，其结论并不明确。

• 作为一个整体加以研究时，抗抑郁药可能对某些妊娠转归具有轻度的影响，但仍存在混杂因素的问题，且这些效应可能无临床意义。

• 阻断5-HT再摄取的抗抑郁药可能升高产后出血的风险，但其幅度及临床意义仍不清楚。

• 有人担心抗抑郁药（主要是SSRIs，尤其是帕罗西汀）与后代心脏畸形相关；然而，一旦考虑了所有混杂因素，上述相关性可能并不成立。

• 尽管SSRIs可升高新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）的风险，但绝对风险仍很低。

• 有证据显示，孕晚期使用SSRIs可能对新生儿造成某些影响，尤其是呼吸窘迫及新生儿行为综合征。

• 有证据显示，宫内暴露于抗抑郁药可能升高童年期罹患ADHD及ASD的风险。然而，现有证据并不一致，提示这一相关性可能是混杂因素所导致的。

• 若母亲的妊娠期抑郁得到了抗抑郁药治疗，婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。

• 哺乳期母亲使用舍曲林时，婴儿不良反应报告较少，应优先考虑。然而，此时选择抗抑郁药应遵循与哺乳期相同的原则，包括考虑患者既往对治疗药物的应答。无论使用何种药物，均应对婴儿开展密切监测。

2. 抗焦虑药及镇静助眠药

此类药物主要包括苯二氮䓬类药物，Z药[唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆]、丁螺环酮、β受体阻滞剂、普瑞巴林及加巴喷丁。

• 针对此类药物对生育的效应，目前证据相当有限。

• 唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险，包括早产及新生儿低体重，但上述风险（若的确存在）的幅度仍不清楚。

• 苯二氮䓬及Z药是否升高婴儿出生缺陷的风险，目前并无令人信服的证据。

• 有研究显示，宫内暴露于苯二氮䓬可能与精神运动发育迟缓相关，但证据有限。

• 妊娠期使用β受体阻滞剂可能与一系列潜在风险相关，但这一相关性也可能受到母亲原发病的影响。

• 关于加巴喷丁、普瑞巴林及丁螺环酮的风险，现有证据极为有限。

• 抗焦虑药与镇静助眠药可通过乳汁进入婴儿体内，故需密切监测。

3. 抗精神病药

近年来，抗精神病药在妊娠期内的使用逐渐增加，最主要的适应证是抑郁，随后是双相障碍及精神分裂症。

• 目前，针对SGAs的妊娠安全性证据多于FGAs。

• SGAs中，喹硫平、奥氮平及利培酮的生殖安全性数据相对较多，氯氮平、阿立哌唑及齐拉西酮相对较少。

• FGAs中，氟哌啶醇的生殖安全性证据最多。喹硫平穿过胎盘的药物剂量相对较低，但其他一些因素也应加以考虑。

• 一旦充分考虑了混杂因素的影响，FGAs及SGAs对母亲及婴儿造成显著风险的证据很少。宫内暴露于利培酮可能小幅升高畸形风险。并非所有的转归都得到了充分的研究，故不能完全排除风险升高的可能。

• 显著升高催乳素水平的药物可损害女性及男性的生育能力。

• 抗精神病药可能升高妊娠期糖尿病（GDM）的风险；针对所有使用抗精神病药的女性，均应加强对糖尿病的筛查，以口服糖耐量为金标准。

• SGAs可能与新生儿体重增加相关。

• 宫内暴露于抗精神病药可能与新生儿神经运动发育延迟相关，但难以得到定论，且缺乏长期证据。

• 考虑到复发风险，通常不建议在妊娠期更换抗精神病药。权衡利弊后，建议直接使用对该患者最有效的药物。

• 针对所有分娩前不久暴露于抗精神病药，或正在接受用药母亲哺乳的新生儿，均应密切监测。

• 使用氯氮平时禁止母乳喂养。

4. 锂盐

锂盐常用于抑郁症的增效治疗。

• 锂盐对女性生育力无已知的影响。

• 针对锂盐对自发性流产、出生体重及孕期的影响，目前仍知之甚少，无法得到任何结论。

• 由于数据量有限，无法排除锂盐升高总体及心脏畸形率的可能；然而，这一效应即便存在，程度似乎也较轻。

• 针对锂盐对新生儿的影响，目前尚无系统性数据。

• 目前有限的证据显示，锂盐不影响新生儿的神经发育。

• 进入乳汁的锂盐剂量较高。

5. 抗癫痫药（AEDs）

此类药物的生殖安全性差异较大，拉莫三嗪可能相对安全。

• 此类药物的大部分生殖安全性数据来自癫痫患者及其婴儿。目前认为，这些数据也适用于双相障碍患者。

• 丙戊酸盐与多囊卵巢综合征相关，进而降低女性的生育能力。此外，该药还与男性精子发生（spermatogenesis）受损有关。

• 卡马西平可降低口服及外周避孕药的效果。

• 每种AED对妊娠转归的影响各有不同且不明确，故不能使用AEDs整体的数据进行患者宣教。

• 丙戊酸盐可显著升高一系列重大先天性畸形的风险，尤其是神经管缺陷。

• 一些证据显示，卡马西平可升高重大先天性畸形的风险，但风险的幅度仍有待确定。

• 拉莫三嗪很可能不升高结构性畸形的风险。

• 补充叶酸似乎并不能降低AEDs所导致的神经管缺损的风险，但可以预防与叶酸水平过低相关的神经管缺损。

• 相比于未暴露对照，宫内暴露于丙戊酸盐的学龄期儿童智商更低，罹患ASD的风险更高。

• 尚无证据显示，卡马西平及拉莫三嗪与神经发育问题相关。

• 乳汁中拉莫三嗪的浓度较高，哺乳期患者慎用，卡马西平同样如此。乳汁中丙戊酸盐的浓度相对较低。

• 建议丙戊酸盐勿用于女童、青少年女性及育龄期女性。

6. 物理治疗

作为非药物治疗手段，物理治疗有望成为部分患者的治疗选项。

• 电休克治疗（ECT）用于妊娠期患者的风险等级仍不明确。若患者罹患严重抑郁、严重混合情感状态、严重躁狂及紧张症等ECT已被证明有效的疾病，母子的躯体健康处于严重危险之中，或来不及等待药物起效，可考虑谨慎使用ECT。应在遵循ECT标准操作流程的基础上，结合专门针对妊娠期的指导。

• 若哺乳期患者正在使用存在显著风险的药物，和/或其不具备照料孩子的能力，ECT可能是一个有用的选项。

• 重复经颅磁刺激（rTMS）用于妊娠期及哺乳期女性的证据相当有限，但对于一些女性而言可能也是一种选择。

• 针对深部脑刺激（DBS）及迷走神经刺激（VNS）的证据有限，尚无有关直流电刺激（tDCS）的证据。

四、抑郁症患者妊娠期治疗原则

1. 孕前

• 是否开始、继续或停用抗抑郁药治疗，每位患者的情况不一样，需个体化考虑。

• 没有任何一种抗抑郁药在妊娠期是绝对禁止使用的。大部分指南推荐SSRIs作为一线治疗，而安全性证据最充分的也是SSRIs。对于既往未使用过抗抑郁药的患者，孕前及妊娠期内可将SSRIs作为第一选择。

• 应关注那些使用增效手段治疗难治性抑郁的患者。尤其需要注意的是，没有证据显示抗癫痫药可增强抗抑郁药治疗抑郁症的效果。鉴于丙戊酸盐的高风险，育龄期女性抑郁症患者应避免使用。

2. 产前

• 首先做到孕前的上述注意事项。

• 发现自己怀孕后，一些患者可能会骤停抗抑郁药。然而，此举可能升高停药综合征及复发的风险，故应避免。

• 妊娠后期，需要围绕PPHN的风险权衡利弊。

• 针对分娩前减量、停药及维持原有治疗对新生儿的影响，目前尚缺乏证据。然而，分娩前停药可能升高母亲的复发风险，以及罹患产后抑郁的风险。

• 对于部分患者而言，rTMS是一个可以考虑的选项。

3. 产后

• 大量证据显示，妊娠期抑郁与产后抑郁显著相关。对于这些患者，如果妊娠期需要使用抗抑郁药，则产后也建议继续使用。

• 对于妊娠期状态平稳、但既往有产后抑郁史的患者，其再次出现产后抑郁的风险较高。然而，至于这些患者在妊娠期使用抗抑郁药能否降低产后抑郁的风险，目前尚不明确，故应个体化考虑。

• 产后抑郁的治疗与其他时段的抑郁无显著差异，主要区别点在于哺乳。从安全性的角度出发，舍曲林具有一定优势；但如果其他药物的疗效更优，也可加以考虑。

• 产前选药即应考虑到患者哺乳的意愿，一步到位，避免临时换药所带来的一系列风险。

文献索引：McAllister-Williams RH, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):519-552. doi: 10.1177/0269881117699361. Epub 2017 Apr 25.

来源：医脉通精神科

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