难治性高血压的临床管理，中国指南这样建议！
难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜140/90mmHg，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。对于高血压合并糖尿病和肾脏病（血肌酐＞1.5mg/dl或24小时尿蛋白排泄量＞300mg）未能降至＜130/80mmHg；对于老年单纯性收缩期高血压患者，其收缩压仍未降至160mmHg以下者。
难治性高血压的治疗原则
在正确测量血压的前提下，认真分析患者是否存在降压治疗的依从性差、生活方式不健康、药物治疗是否合理及是否存在继发性高血压病因，排除上述影响因素，再次调整治疗方案和降压药物剂量；如患者血压仍不能控制至目标水平，应推荐患者至高血压专科就诊。
降压药物选择
难治性高血压药物治疗的成功与否很大程度上取决于影响因素的纠正程度及降压药物正确和积极的应用，有效的血压控制必须建立在对临床资料充分评估、对难治性高血压的病因进行积极而全面干预的基础上。
研究证实难治性高血压患者通常存在不同程度的容量负荷过重，由此可导致降压治疗的抵抗，部分患者血压难以控制是由于未使用利尿剂或利尿剂用量不足。因此，为达到最大限度的血压控制，增加利尿剂的应用是非常必要的。
故推荐在充分评估患者肾功能的前提下，对于血压控制不良的患者应常规应用利尿剂，增加原有利尿剂的剂量或更换利尿剂，力求降压达标；对于肾功能正常患者可首选噻嗪类利尿剂，氯噻酮的降压反应及稳定性优于氢氯噻嗪。
联合使用多种不同机制的降压药物可有效控制血压。虽然尚少有资料评估3种或3种以上降压药物联合使用的有效性，但三联降压方案，如ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂，临床观察降压疗效和耐受性均较好；非二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂＋袢利尿剂可拮抗前者引起的反射性心率加快及钠水潴留的不良反应。可以在固定复方制剂的基础上再联合其他种类降压药物。需要特别强调联合3种及以上的降压药物应注意个体化治疗原则。
循证医学研究显示，使用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯治疗难治性高血压，可有效降低收缩压和舒张压，减少心血管事件。螺内酯单用或联合噻嗪类利尿剂可有效降低容量依赖性的高血压。
ARB/ACEI＋CCB ＋利尿剂（A＋C＋D） （Ⅱa C）
心率增快：
（A＋C＋D）＋ β 受体阻滞剂（Ⅰ C）
心率偏慢：
（A＋C＋D）＋ α 受体阻滞剂（Ⅰ C）
（A＋C＋D）＋醛固酮受体拮抗剂（Ⅱa B）
（A＋C＋D）＋中枢性降压药（Ⅰ C）
近年随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高，继发性高血压的检出比例已远远超出了我们的预想。继发性高血压患者的血压往往难以控制，又常伴随多种合并症，易造成更严重的心血管损害；同时病因复杂多样、涉及多个系统，又缺乏特异性，要求临床医生熟悉常见继发性高血压的临床表现并注意识别；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、肾上腺疾病、肾脏和肾血管疾病以及精神心理疾病是继发性高血压最主要的原因；对高血压，尤其是难治性或难以控制的高血压，应注意排查继发性高血压的可能性。
应从病史、体格检查及一般实验室检查入手，进行初步排查，血常规、尿常规、血脂、血糖、电解质、肾功能、眼底、24小时动态血压、心电图、双肾B超等最基本的实验室检查可提供绝大多数继发性高血压的线索，应细心分析和思索，对有继发性高血压线索的患者，应有的放矢地进一步进行专科检查，以明确继发性高血压的病因。
由于部分继发性高血压的专科检查对实验室的条件要求较高，对于高度怀疑的患者应及时转往上级有条件的医院以明确病因并制订相应的治疗方案。病因明确的继发性高血压，部分患者去除病因后血压可恢复至正常水平，部分患者则需持续的病因治疗，针对病因的治疗可极大地提高高血压的治愈率和控制率，避免靶器官损害，改善患者的生活质量。
《难治性高血压诊断治疗中国专家共识》临床建议
①难治性高血压（RH）患者的血压水平，需采用诊室血压测量结合家庭自测血压和24h动态血压检测的方法共同确定。在此基础上，对于已采用3种以上最佳剂量、最合理配比的联合治疗方案（包括利尿剂）治疗至少>1个月后血压仍然在目标水平以上方可确定为RH。
②RH患者应评估降压药物治疗的合理性、依从性，应筛查、鉴别产生血压控制不良的原发因素和继发因素，以鉴别出真性RH。对于糖尿病、心力衰竭、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病等多个器官受损以及多种疾病并存的RH患者需综合干预多种危险因素以及更积极地控制血压。
③在药物控制血压的同时，需坚持限盐、有氧运动、戒烟、降低体重为主的强化生活方式性治疗。
④采用优化的药物联合方案（钙拮抗剂 +肾素血管紧张素系统阻断剂( RASI )+ 利尿剂）以及最佳的、可耐受的治疗剂量。在此基础上如血压仍不能控制在靶目标水平，可根据患者的个体临床情况加用醛固酮拮抗剂（肾功能允许的情况下）或β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及中枢神经系统拮抗药物。
⑤经高血压专业医师的指导或在其诊断治疗下，确定为药物控制不良的RH，或不能耐受4种以上药物治疗（依从性很差）且存在心血管高风险的RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑严格按照肾动脉交感神经射频消融术入选标准进行肾动脉交感神经射频消融术治疗。但鉴于此治疗还处于研究阶段，需十分谨慎、慎重、严格遵循操作规程、有序地开展。
流程图
RH药物治疗选择流程图 |
RH诊断治疗流程图 |
以上内容摘自：
1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2 版）.中国医学前沿杂志（电子版）.2017,9(7):28-126.
2.孙宁玲,霍勇,王继光.等.难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志.2013,21(4):321-326.
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