抗心律失常药物你用的对吗？先把握好这6大原则
尽管有导管消融和心脏起搏器等多种非药物治疗手段，药物治疗依然是抗心律失常治疗的基石。20世纪80年代末心律失常抑制试验（CAST）出乎意料的结论，使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化。
正确、安全、合理地使用抗心律失常药物，要把握好6条大原则，同时应充分了解各种药物的使用注意事项。
”面对心律失常患者，首先要明确诊断并进行危险分层，根据危险程度决定即刻治疗和远期治疗方案。
（1）无需治疗的心律失常
在用药之前尤其是要筛选出无需治疗的心律失常。常见的室性或房性早搏，多数情况下无需治疗。患者的症状大多并非由早搏引起，而是由于对这种心律失常过分担忧所致。这些患者应用抗心律失常药物不仅可能无益，有些反而使原有心律失常加重甚至诱发新的心律失常（抗心律失常药物的致心律失常作用）。
这些患者应以“打消顾虑”为主，避免不健康的生活方式，如避免或减少应用可使心律失常加重的饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免过度劳累、熬夜、激动、生气等。
（2）恶性和潜在恶性心律失常
对于恶性和潜在恶性心律失常，应在优选适宜的非药物治疗的基础上决定应用什么抗心律失常药物及如何用。
例如对于符合ICD植入适应证的猝死高危患者，必须在ICD置入的基础上再决定如何应用β受体阻滞剂和（或）胺碘酮；对于符合植入起搏器适应证的缓慢性心律失常患者更要先谈起搏器治疗，再应用抗心律失常药物，否则药物会导致停搏或传导障碍加重；对于室性心动过速患者，要考虑有无必要经导管消融治疗。
心律失常引起血流动力学障碍时，需立即纠正心律失常，例如进行性低血压、休克、急性心力衰竭、缺血性胸痛、晕厥等。
可根据心律失常的性质选择药物，但应遵循首选电复律原则。快速性心律失常应采用电复律，若不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。心动过缓有症状者需使用提高心率的药物或植入临时起搏器。
当心律失常危及生命时，考虑药物的有效性是决定选择的主要依据。当心律失常治疗立足于改善症状时，安全用药的重要性更加突出，过度治疗反而可导致新的风险。
遇到治疗矛盾时，应首先顾及危害较大的方面，对危害较小方面的处理需谨慎，采取不使病情复杂化的治疗。如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常，既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管心房调搏。
每个患者的治疗均应遵循个体化原则，包括药物种类、剂量、用药方式以及用药时间等，必要时可监测血药浓度。
同一种药物治疗同一种心律失常，用法不同可能会有截然不同的结果。例如应用腺苷或ATP转复阵发性室上速时，必须使用弹丸式注射才有效，即把药在1～2秒内最快速推入，再立即以5ml生理盐水最快速推入，这样才能立竿见影，多在1分钟左右转复。以前用ATP都是20mg快速静推，科学的用法应当是按照体重给药，0.1~0.3mg/kg，平均0.2mg/kg（体重60kg的患者只需12mg即可），可明显减少不良反应的发生。
有些患者的心律失常集中在白天发作，有些则集中在夜间，大部分昼夜均有。对于仅在白天发作的患者，常常与交感张力增高有关，因此首选中效的β受体阻滞剂，晨起服用一次即可，避免选用长效的药物。而对于仅夜间发作的患者应进行睡眠呼吸监测除外睡眠呼吸障碍导致的继发性心律失常，应用持续正压通气等治疗后心律失常会明显改善，如必须用抗心律失常药物，则可晚餐后或睡前服用一次抗心律失常药物即可。考虑到患者服药的方便性和顺应性，减少药物对胃肠道的刺激，即便每天需要Q 6h的药物，也可选取三餐后及睡前服药即可。
心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。器质性心脏病患者在心功能不全的基础上发生心动过速，使血流动力学迅速恶化，在紧急处理后应在病因治疗基础上，根据心功能状态、心律失常性质决定治疗方案和选择抗心律失常药物，预防恶性室性心律失常的发生。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。
应尽量去除或控制导致心律失常的诱因，加强基础疾病的治疗。有时仅去除诱因就可以达到治疗心律失常的目的，如严重低钾血症、洋地黄中毒诱发的心律失常。
心律失常药物治疗的首选方案是单一用药，从小剂量开始，无效时再逐渐增量，尽量减少联合用药。单一药物治疗无效或剂量过大难以耐受不良反应，合并存在多种类型的心律失常，反复发作的恶性或潜在恶性心律失常需长期抗复发治疗者，需联合用药。
联合用药时每种药物的用量应为单一药物的最小有效剂量，并选择药理作用不同的药物。此外，还应留意相互的不良作用及配伍禁忌，不仅要关注对窦房结自律性、房室结传导性、心肌收缩性的抑制，更要关注对QTc间期延长的协同作用，尤其对于女性、心衰患者、器质性心脏病患者、同时在应用大环内酯类抗生素及三环类抗抑郁药等可延长QT间期的药物时，更应注意加强监测。
参考资料：
[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心律失常合理用药指南. 北京: 人民卫生出版社. 2016.
[2] 张海澄. 抗心律失常药物的合理应用. 中国循环杂志. 2014, 8 :567-569.
来源：医脉通心血管