几个问题帮你搞懂超重和肥胖的管理
简明扼要，几个问题对肥胖的管理进行梳理！
肥胖是一种慢性代谢疾病，近年来全球肥胖人数急剧增长，在一些发达国家和地区人群患病情况已达到流行的程度。肥胖不仅给患者个体带来严重的健康问题，也给家庭和社会带来巨大经济负担。现结合指南通过以下几个问题对超重和肥胖的管理进行总结。
肥胖程度如何分级？
指南沿用身体质量指数（BMI）对超重和肥胖进行定义和分级。由于地区和人种的差异，欧美人群诊断超重和肥胖的BMI切点对亚洲及中国人群来说并不适用，不同人群BMI切点的比较见表。
表 不同人群BMI切点的比较
a:指南所推荐沿用了1998年NHLBI《成人超重和肥胖指导、评估与治疗临床指南》；b:世界卫生组织（WHO）2004年，也是目前国际糖尿病联盟（IDF）推荐的亚洲人群BMI标准；c:2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》
减肥几个原则你注意了吗？
对肥胖的管理和治疗不应局限于减轻体重，还需要兼顾减少有关风险（如血脂紊乱、2型糖尿病、高血压、呼吸系统疾病等）；减重目标应该具备合理性、可操作性、个体化；6个月时间达到5%~15%的体重下降，这一目标已被证实可以达到并有利于健康状态恢复。严重肥胖可能需要更多的（20%或以上）体重减轻；维持体重减轻和防治伴发疾病是肥胖治疗成功的关键；作为慢性疾病，为了预防体重再次增加以及防治伴发疾病，随访必不可少。
肥胖患者如何进行生活方式干预？
生活方式改善为减肥的初始选择，最为有效的方法包括膳食、体育活动和行为方式干预。
（1）饮食方式改善：减少能量的摄入是减重治疗最主要部分，建议每日饮食减少500~750kcal。富含营养素的膳食结构可提高患者依从性，改善饮食习惯，值得提倡。推荐地中海饮食、低碳水化合物、低脂肪、高蛋白素食。减少食品和饮料中能量的摄入；避免餐间零食；避免睡前进食；避免暴饮暴食。平衡膳食中，蛋白质、碳水化合物和脂肪提供的能量比，应分别占总能量的15%~20%、60~65%和25%左右。
（2）运动干预：开始初始运动的患者，运动量和强度应逐渐递增，最终目标应在每周运动150min以上，每周运动3~5天。针对主要肌群的单一重复训练可以有效减少脂肪成分，建议每周2~3次，同时需要减少静坐。
（3）行为方式干预：戒烟、戒酒、减少熬夜等。
哪些肥胖的患者应考虑药物治疗？
现有证据表明，药物治疗有助于患者增加对行为干预的依从性，改善肥胖导致的并发症并提高生活质量，同时预防并发症进展。欧洲成人肥胖治疗指南，建议对于BMI＞30kg/m2或者BMI＞27kg/m2同时伴有肥胖相关疾病（如高血压、2型糖尿病）者进行药物治疗。国内建议有以下情况可以采取药物治疗：食欲旺盛，餐前饥饿难耐，每餐进食量较多；合并高血压、高血糖、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；BMI≥24kg/m2有上述并发症情况或BMI≥28kg/m2不论是否有并发症，经过3~6个月单纯控制饮食和增加活动量仍不能减重5%，甚至体重上升者，可考虑药物治疗。
值得注意的是，只有采取了充分的饮食、运动和行为治疗的前提下才考虑药物治疗。
哪些情况不建议药物治疗？
不适宜用减肥药的情况：儿童；妊娠期或哺乳期女性；原有对该类药物有不良反应；正在服用其他选择性血清素再摄取制剂者；用于美容目的。
减重手术适用于哪类人群？
2016年AACE/ACE指南指出，BMI≥35kg/m2并且合并1个或1个以上严重的肥胖相关并发症，如2型糖尿病，高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停，肥胖低通气综合征，非酒精性脂肪肝病或非酒精性肝炎，甲瘤综合征，气喘，退行性关节炎，或者严重损害生活质量，坤应考虑减肥手术。如果患者BMI介于30到34.5kg/m2之间且合并糖尿病或代谢综合征，虽然目前因患者数量较少且缺乏长期净获益证据，也可以考虑接收减肥手术。
中国肥胖外科治疗指南（2007）建议以外科治疗肥胖病的关键——由单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）为患者的手术适应症，有以下（1）~（3）之一者，同时具备（4）~（7）情况的，可考虑行外科手术治疗：（1）确认出现与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，如2型糖尿病、心血管疾病、脂肪肝、脂代谢紊乱、睡眠呼吸暂停综合征等且预测减重可有效治疗。（2）药物：男性≥90cm，女性≥80cm；血脂紊乱：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL-C男性＜0.9mmol/L，女性＜1.0mmol/L。（3）连续5年以上稳定或稳定增加的体重，BMI≥32kg/m2（应指患者正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）。（4）年龄16~65岁。65岁以上者权衡手术利弊，16岁以下者则考虑肥胖程度及学习生活影响。（5）经非手术治疗效果不佳或不能耐受者。（6）无酒精或药物依赖性，无严重精神障碍、智力障碍。（7）患者了解术式，理解和接受潜在手术并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变。
合并2型糖尿病的肥胖患者如何管理？
体重增加是2型糖尿病发生的独立危险因素。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加2型糖尿病的发生风险以及血糖控制的难度。与单纯肥胖的患者相比，2型糖尿病合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。针对2型糖尿病合并肥胖患者，在降糖的同时加强体重管理，对于预防糖尿病并发症、提高患者生活质量具有重要意义。合并2型糖尿病的肥胖患者管理如下图：
2型糖尿病合并超重或肥胖管理流程图
参考文献
[1]Identification, assessment, and management of overweight and obesity: summary of updated NICE guidance.BMJ 2014 Nov 27;349.
[2]American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology clinical practice guidelines for comprehensive medical care of patientes with obesity-executive summary.Endocr Pract. 2016 May 24
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来源：医脉通内分泌