偏头痛的药物治疗，SIGN指南这样建议！
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2018年2月，苏格兰校际指南网络（SIGN）发布了偏头痛药物治疗指南。该指南更新并替代了SIGN107号成人头痛的诊断和管理指南的第6部分，主要聚焦成人偏头痛急性期和预防治疗，以及药物过度使用性头痛方面。本文将对该指南的主要推荐意见进行整理，以飨读者。
➤ 应该/不应该使用的强推荐措施：指南制定小组认为，对于绝大多数患者而言，进行相应干预将利大于弊/弊大于利。
➤ 视情况可以考虑的推荐措施：指南制定小组认为，对于绝大多数患者而言，进行相应干预将利大于弊。干预的选择更可能取决于个人偏好，医务人员应该花更多时间与患者讨论选择问题。
√ 最佳实践推荐：基于指南制定小组的临床经验而推荐。
急性偏头痛的治疗
➤ 推荐阿司匹林（900 mg）作为急性偏头痛患者的一线治疗药物。
√ 偏头痛治疗剂量的阿司匹林不是在妊娠期间可选择的镇痛药，在妊娠最后3个月期间不应使用。
➤ 推荐布洛芬（400 mg）作为急性偏头痛患者的一线治疗药物。如果无效，剂量应该增加到600 mg。
➤ 对于不能采取其他急性治疗的急性偏头痛患者，可以考虑对乙酰氨基酚（1000 mg）。
√ 鉴于其安全性，对乙酰氨基酚是妊娠患者任何阶段短期缓解轻中度头痛的首选。
➤ 在治疗急性偏头痛患者的头痛时，可以考虑使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根据患者的临床表现和场合，可以使用口服或肠胃外制剂。
➤ 对于出现偏头痛相关恶心或呕吐症状的患者，应使用甲氧氯普胺（10 mg）或丙氯拉嗪（10 mg）。根据患者的临床表现和场合，可以使用口服或肠胃外制剂。
√ 由于存在锥体外系副作用的风险，不应常规使用甲氧氯普胺。
➤ 推荐使用曲坦类药物作为急性偏头痛患者的一线治疗。首选药物是舒马曲坦（50～100 mg），但如果舒马曲坦治疗失败，则应该提供其他药物。
➤ 对于严重急性偏头痛或早期呕吐的患者，应考虑使用经鼻佐米曲坦或皮下舒马舒马曲坦。
➤ 推荐使用曲坦类药物治疗月经相关偏头痛患者。
➤ 可以考虑使用舒马曲坦用于妊娠各个阶段的急性偏头痛治疗。在开始治疗之前，应该与患者讨论使用相关风险。
➤ 舒马曲坦（50～85 mg）和萘普生（500 mg）的联合疗法应考虑用于急性偏头痛患者的治疗。
药物疗效比较
表1显示了在急性偏头痛治疗中，与安慰剂组相比，中度至重度疼痛患者在2小时内达到无疼痛状态的治疗所需治疗的患者数（NNT）。
偏头痛的药物预防
➤ 推荐普萘洛尔（80～160 mg/d）作为发作性或慢性偏头痛患者的一线预防性治疗。
➤ 推荐托吡酯（50～100 mg/d）作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 在开始对可能妊娠的女性患者进行托吡酯治疗之前，应告知妊娠期间托吡酯的相关风险，需要采取有效的避孕措施。如果妊娠或计划妊娠，需要寻求进一步建议。
➤ 阿米替林（晚间25～150 mg）应考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 对于不能耐受阿米替林的患者，应考虑使用镇静性较低的三环类抗抑郁药。
➤ 坎地沙坦（16 mg/d）可以考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 丙戊酸钠（每天400～1500 mg）可作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 处方者应当认识到，对于子宫内丙戊酸钠暴露的胎儿而言，丙戊酸钠与胎儿畸形和较差的儿童认知风险增加有关。对于可能妊娠的妇女，仅在以下情况考虑丙戊酸钠作为预防性治疗：
• 其他的治疗方案已经用尽；
• 患者正在使用适当的避孕措施。
在开始治疗之前，应告知女性患者：
• 妊娠期间服用丙戊酸钠的相关风险；
• 在得知自己妊娠之前可能会发生可能有害的丙戊酸钠暴露风险；
• 需要使用有效的避孕措施；
• 如果妊娠或计划妊娠，需要征求关于偏头痛预防性治疗的进一步建议。
√ 当为可能妊娠的妇女开具丙戊酸钠处方时，必须填写药品和医疗保健产品监管机构清单。
➤ 氟桂利嗪（10 mg/d）应考虑作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 加巴喷丁不应作为发作性或慢性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 不推荐肉毒杆菌毒素A用于发作性偏头痛患者的预防性治疗。
➤ 对于已经注意了过度使用药物的问题，并且已经使用了3种或更多种口服偏头痛预防性治疗药物的患者，推荐肉毒杆菌毒素A用于慢性偏头痛患者的预防性治疗。
√ 肉毒杆菌毒素A只能在头痛门诊或当地神经科服务的监督下，由受过适当培训的个人给予患者。
➤ 应考虑夫罗曲坦（2.5 mg bid）作为出血开始前2天到出血开始后3天出现月经相关偏头痛的女性的预防性治疗。
➤ 佐米曲坦（2.5 mg tid）或那拉曲坦（2.5 mg bid）可以考虑作为夫罗曲坦的替代药物。
√ 对于在这个月的其他时间使用曲坦类药物的月经相关偏头痛女性患者，应当告知其额外的月经期偏头痛预防会增加药物过度使用性头痛的风险。
药物过度使用性头痛
➤ 对于过度使用急性治疗的患者，应该注意药物过度使用性头痛的问题。
➤ 解决药物过度使用性头痛的选择应根据患者个体的情况调整，并可能受合并症的影响。具体策略包括：
• 突然停药，然后可以在间隔一段时间后考虑预防性治疗；
• 突然停药并立即开始预防性治疗；
• 没有停药就开始预防性治疗。
√ 考虑逐渐停止常规阿片类药物的使用。
➤ 不应常规使用泼尼松龙治疗过度用药的头痛患者。
√ 在开始急性治疗时，医疗保健专业人员应警告患者有发生药物过度使用性头痛的风险。
医脉通编译自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Pharmacological management of migraine - A national clinical guideline. First published February 2018.
来源：医脉通神经内科
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