2型糖尿病三级预防策略，你知道多少？
2型糖尿病的预防可以根据疾病自然史的不同阶段，采取不同的相应措施，来阻止疾病的发生、发展或恶化，即2型糖尿病的三级措施。在《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》中详细叙述了2型糖尿病三级预防的具体内容。
2型糖尿病三级预防目标
一级预防目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖尿病的发生；
二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；
三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。
一级预防的策略
2型糖尿病的一级预防指在一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社区人群的糖尿病防治意识。
指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等），并给予适当的干预措施。具体目标为：
（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m2，或体重至少下降7%；
（2）每日饮食总热量至少减少400~500 kcal（1 kcal=4.184 kJ）；
（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；
（4）中等强度体力活动至少保持在150 min/周。
二级预防的策略
2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导其进行自我管理。
1．成年人中糖尿病高危人群的定义
在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者：
（1）年龄≥40岁；
（2）有糖尿病前期（糖耐量异常[IGT]、空腹血糖受损[IFG]或两者同时存在）史；
（3）超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；
（4）静坐生活方式；
（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；
（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；
（7）高血压[收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg]，或正在接受降压治疗；
（8）血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L]，或正在接受调脂治疗；
（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；
（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；
（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；
（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。
在上述各项中，糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病。
2．儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义
在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；
（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂异常、PCOS、出生体重小于胎龄者）；
（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠期糖尿病（GDM）。
高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病，提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此，应针对高危人群进行糖尿病筛查。
1．糖尿病筛查的年龄和频率
对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群，宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结果正常者，宜每3年至少重复筛查一次。
2．糖尿病筛查的方法
对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。
也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估。该评分表的制定源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市的糖尿病流行病学调查数据，评分值的范围为0~51分，总分≥25分者应进行OGTT。
在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验显示，降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全面考虑花费、不良反应、耐受性等因素。然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，故国内外相关指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖尿病前期个体，只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他危险因素者，方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比，并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是，目前已经完成的药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干预敏感尚无临床证据。
指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者，建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险。
指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患者，应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
三级预防的策略
（一）继续血糖、血压、血脂控制
强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中，强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。相反，控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究还显示，在上述人群中，强化血糖控制与全因死亡风险增加存在相关性。已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林联合治疗，以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件和死亡的风险。
指南建议，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则。
（二）对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相关专科治疗。
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版） [J]. 中华糖尿病杂志,2018,10( 1 ): 4-67.
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