一刀砍掉1/4！美国急性缺血性脑卒中指南怎么改了又改？
今年年初，在2018年国际卒中大会的第一天，全新的美国心脏协会/美国卒中协会（AHA / ASA）急性缺血性脑卒中早期管理指南在万众瞩目中闪亮登场。该取代了2013年以来一直使用的旧版指南，一度成为本届国际卒中大会上最炙手可热的话题。
据悉，在新版指南的新闻发布现场，连走廊里都站满了全球的神经内科医生，因此此后AHA / ASA又补办了一场新闻发布会，这种情况实属罕见。该版指南受到如此大关注的原因，有一部分可能就是由于争议过多，很多细节让神经科医生难以理解所导致。
因此，该指南自正式问世以来，共经历了两次版本更迭（实属罕见）。今年2月底的修订版本主要针对于原指南中的一些措辞和数据进行勘误，人们最关心的推荐意见并未受到影响。
而4月18日，Stroke杂志突然发表更新，对新版指南进行了一次全面的大幅度修改。手起刀落之后，原指南中1/4左右的推荐意见均被删除，让人惊讶不已。
本次指南的修订主要涉及以下板块：
第1部分（院前卒中管理和护理系统）
1.3 EMS急救系统
1.4 医院卒中救治能力
1.6 远程医疗
第2部分（急诊评估与治疗）
2.2 脑部影像学
第3部分（一般支持治疗和应急处理）
3.2 血压管理
第4部分（急性缺血性卒中患者住院期间的管理：一般支持治疗）
4.3 血压管理
4.6 吞咽困难
第6部分（院内卒中二级预防的评估）
全部删除
具体而言，删除的推荐意见包括：
➤ 删除1.3.4 当患者所处区域内有数家可以进行静脉溶栓的医院时，是否应当绕过最近的医院，将患者直接送往能提供更高卒中救治水平（包括机械取栓）的医院，获益仍然不确定，需要进一步的研究。
➤ 删除1.4.1 应由独立的外部机构或国家卫生主管部门对卒中中心进行认证，其余的医疗中心也应该寻求认证。
➤ 删除1.6.3 由于神经内科、神经外科、影像学专家的分布情况及数量限制，为了能够通过远程医疗系统对卒中患者进行救治，医疗机构、政府、纳税人和供应商应该共同制定一系列措施，从而确保每天24小时、每周7天均能对急性卒中患者进行及时有效的救治。
➤ 删除2.2.11 对于发病6小时内拟采取机械取栓的患者，在已行CT/CTA或MRI /MR血管造影检查后，不推荐再行灌注成像检查。
➤ 删除3.2.3 对于未接受静脉溶栓而计划接受动脉内治疗的患者，手术前保持血压在≤185 / 110 mmHg的水平是合理的。
➤ 删除4.3.2 对于血压＜220 / 120 mmHg、未接受静脉溶栓或血管内治疗，并且没有需要紧急降压的合并症的患者，在发生急性缺血性卒中后最初的48至72小时内，启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖是无效的。
➤ 删除4.6.1 在开始进食、饮水或者口服药物之前，对患者进行吞咽困难的筛查是合理的，有助于识别误吸的高危患者。
➤ 删除6 即院内卒中二级预防的评估全部内容，包括脑部影像学、血管影像学、心脏评估、血糖评估、胆固醇评估、其他用于二级预防的筛查、抗栓治疗、他汀治疗、颈动脉血运重建、戒烟、卒中教育。
可以看出，除了原指南的第5部分（缺血性卒中急性并发症的院内管理）幸免于难，其他板块的内容都出现了或大或小的调整，第6部分共计11大项42小项推荐更是毫无保留地被砍掉。相应地，与上述被删除的指南推荐相关的参考文献和说明等也都一并被删除。
新版指南一方面吸收了近年来的前沿研究结论，给出了一些让人耳目一新的建议；另一方面，指南从院前卒中管理到院内二级预防均有涉及，内容可谓包括万象。不过，这份“五年磨一剑”的指南发布之后，却引发了全球各地学者的一番争议，可谓众口难调。
例如，很多医生质疑院前管理与二级预防在新版指南内似乎成为了一个整体，这与之前众多指南的推荐意见均不同。二级预防和急性期管理的很多检查在临床实际操作中存在重叠，在新版的指南中并未明确提及这一界限和如何执行。
针对这一次的大规模删除推荐意见的问题，指南制定者在修订文档中表示，AHA / ASA已经对现有指南进行了审查，并正在准备澄清、修改并更新其中的几个部分，预计将在未来的几周内对上述更新做出更为详尽的说明。他们表示，保证最优、最全面的分析与推荐是指南制定的首要宗旨。
本次修订删除的内容有的是今年才新增的，也有沿用或修订以往指南的推荐意见，推荐级别和证据水平也高低不一。不过，删除的内容和理由可以大致分成以下几种：
➤ 1. 关于卒中中心的水平评价和政策保证，第1部分中被删除的内容都可以归到此类。
对于临床实践而言，这类推荐意见的意义并不大；对于政策制定来说，这样的推荐是否容易落实也不得而知，特别是1.6.3的内容，涉及的对象似乎有些过于广泛了。
➤ 2. 指南的第6部分主要讲的是卒中二级预防的评估，并且也涉及到了二级预防的抗栓、降脂等具体操作。
如前所述，这一部分被整体删除，很难让人认为是由于推荐意见不明确或难以执行而做出的决定。回想起本指南的大标题——早期管理指南，或许是指南制定者觉得二级预防不够早期，准备将这部分内容单独提出来也说不定？
➤ 3. 在急诊取栓的评估方面，近几年高质量随机对照试验层出不穷，这也给指南的更新增加了一些难度。鉴于血管内治疗的时间窗、术前的影像评估还存在争议，此次指南删去了部分相关内容可能有这方面的考量。
➤ 4. 关于血压管理和吞咽功能评估，相比上述3类内容，这几项推荐的修订对临床实践的影响更为具体。特别是吞咽功能筛查的推荐，作为美国“跟着指南走”项目的一项质控指标，在指南刚推出后便受到了一些质疑。
这些推荐意见在本次被删除后或许还会有进一步的修订，而这也是之后的指南更新中更值得关注的要点。
小结
指南作为现有循证证据的总结，一方面为临床实践指引了方向，另一方面，其不足之处也需要在未来研究进展的协助下进一步完善。
这次的指南修订事件给临床医生带来的困惑，让我们不由得更加期待我国神经科专家及学者的指南制定工作了。一份适用于中国人群的全新急性期卒中管理指南，将对我们的临床诊疗提供很大的帮助。
医脉通将对《2018年美国急性缺血性脑卒中早期管理指南》的修订工作进行持续报道，敬请关注。
P.S.: Stroke杂志官方网站已经对指南电子版进行了更新，不过医脉通指南频道仍然可以查找到新旧两版指南，欢迎大家点击文末左下角【阅读原文】下载后对比阅读。
参考文献：
[1] Powers W J, Rabinstein A A, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke, 2018, 49(3): e46-e110.
[2] Correction to: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; 49: e138.
[3] Correction to: 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018; Originally published April 18, 2018.
感谢首都医科大学附属北京天坛医院陈玮琪医生对本文的大力支持！