2018 SIGN稳定性心绞痛管理指南：图文总结
近日，SIGN官网发布了《2018 SIGN国家临床指南：稳定性心绞痛的管理（151）》。该指南是对2007年发布的SIGN 96号稳定性心绞痛管理指南的更新，主要建议内容包括稳定性心绞痛的诊断和评估、药物治疗、心脏介入治疗、心外科手术、稳定性心绞痛与非心脏手术以及心理健康等。
（1）诊断和评估
对于怀疑稳定性心绞痛但单独通过病史不能明确的胸痛患者，应考虑CT冠脉造影来进行评估。
对于怀疑稳定性心绞痛的患者，运动耐量试验不应作为常规的一线诊断工具。
（2）稳定性心绞痛和非心脏手术
对于接受非心脏手术的患者，不建议常规使用阿司匹林来减少围术期心脏事件，包括已知有稳定性冠状动脉疾病（CAD）的患者。
（3）对于怀疑稳定性心绞痛患者的病史评估
临床病史是评估心绞痛患者的关键组成部分。根据病史，患者可分为三组：①有明确的病史提示为稳定性心绞痛的患者（确诊）；②病史中某些特征提示为心绞痛的患者（怀疑）；③患者描述提示为非心源性胸痛（非心源性）。
指南提出了疑诊心绞痛和确诊心绞痛患者的管理流程图（图1、图2），非心源性胸痛患者无需进一步评估心肌缺血。
图1 疑诊心绞痛患者的管理流程
图2 确诊为稳定性心绞痛患者的管理流程
（1）缓解心绞痛的药物
β受体阻滞剂：
➤荟萃分析显示，β受体阻滞剂仍是CAD导致胸痛患者长期预防的一线药物。大多数RCT使用的是传统的β受体阻滞剂，而新型药物（如比索洛尔）也被证明是有效的。
➤在选择药物时需要考虑合并症（如心力衰竭等）、依从性和经济学等因素。
➤英国国家处方集（BNF）方案：阿替洛尔100 mg/d，单次或分次给药；美托洛尔50～100 mg，每日2～3次；或比索洛尔5～20 mg，每日1次。
➤静息心率＜60次/分是使用指征。
➤糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和外周血管疾病不是β受体阻滞剂使用的禁忌证。
➤β受体阻滞剂不应该用于Prinzmetal（血管痉挛性）心绞痛，因为可能会加重冠状动脉痉挛。
➤如果β受体阻滞剂无法充分控制心绞痛症状，则应考虑加用钙通道阻滞剂。
钙通道阻滞剂（CCB）：
➤荟萃分析和RCT表明，CCB在缓解心绞痛症状方面通常与β受体阻滞剂疗效相当。
➤CCB的选择可能取决于合并症和药物相互作用。
➤维拉帕米和地尔硫䓬禁用于心力衰竭、严重心动过缓或二度/三度房室传导阻滞的患者。
➤心力衰竭合并心绞痛患者可以使用二氢吡啶类CCB氨氯地平或非洛地平。
➤硝苯地平用于心绞痛患者的安全性研究结果并不一致。荟萃分析显示，硝苯地平单药或短效硝苯地平联合其他抗心绞痛药物可能会增加心血管事件发生率，主要是心绞痛发作。
➤二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平）等可用于Prinzmetal（血管痉挛性）心绞痛。
硝酸盐：
➤硝酸盐是预防和治疗心绞痛的有效药物。在荟萃分析中，长效硝酸酯类药物与β受体阻滞剂或CCB的抗心绞痛疗效无显着差异。
➤舌下含服硝酸甘油（GTN）可即刻缓解心绞痛症状，可在进行已知会导致心绞痛的活动前使用药物；临床使用时需注意减少耐药的发生，可选择长效制剂。
钾通道激活剂：
➤一项随机对照研究显示，尼可地尔在减少心绞痛方面与地尔硫䓬相当。另一项试验证明，尼可地尔在症状稳定性心绞痛患者中与氨氯地平同样有效。另一项纳入超过5000例患者的随机对照试验显示，尼可地尔显著降低了冠心病死亡、非致死性心肌梗死或意外心源性胸痛住院的复合终点发生率。
➤使用尼可地尔时，需要关注其消化道溃疡风险，如果出现这种情况，必要时应停药，改用其他抗心绞痛药物。
➤2016年，英国药监机构（MHRA）指出，尼可地尔用于稳定性心绞痛的治疗应限于对β受体阻滞剂或CCB有禁忌证或不能耐受情况下，作为二线治疗。
选择性If抑制剂：
➤伊伐布雷定可改善心绞痛症状，但是在无心力衰竭的稳定性心绞痛患者，使用该药不会产生心脏保护作用。
雷诺嗪：
➤目前关于雷诺嗪治疗心绞痛的研究证据存在矛盾。
（2）二级预防药物
➤所有动脉粥样硬化性疾病导致的稳定性心绞痛患者都应接受长期标准阿司匹林和他汀类药物治疗。
➤所有稳定性心绞痛患者都应考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗。
文献索引：Management of stable angina: A national clinical guideline(SIGN 151). April 2018.
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