7个问题搞清幽门螺杆菌根除治疗

由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌（Hp） 和消化性溃疡学组制订的“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”已正式发表，内容涉及Hp 感染根除指征、诊断、治疗、Hp感染与胃癌、特殊人群Hp感染和Hp与胃肠道微生态六个方面。以下有关幽门螺杆菌根除的问题，你是否已掌握？

一、幽门螺杆菌与哪些疾病有关？

专家一致认为生长在胃窦部黏膜内的幽门螺杆菌，符合鉴定传染病病原的Koch法则，是一种传染病菌，可在人与人之间传播，现已明确与下列多种疾病的发病有关。

（1）非萎缩胃炎、萎缩性胃炎、淋巴细胞性胃炎等；

（2）胃溃疡、十二指肠球部溃疡；

（3）胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；

（4）胃少见病：增生性胃息肉、胃黏膜肥大症等；

（5）胃外疾病：缺铁性贫血、血小板减少症、维生素B12缺乏症等。

二、根除Hp还需要指征吗？

Hp胃炎是一种感染性或传染性疾病，所有感染者均应得到治疗，从这一角度看似乎已不再需要根除指征。但是，我国人群中有近半数人感染了Hp，感染人口基数庞大；随着Hp耐药率的上升，根除已很不容易。因此，目前我国主动、全面筛查Hp阳性者并给予治疗并不现实。

根除Hp治疗的获益在不同个体间存在差异。既然全面筛查并不现实，现阶段我们仍需要根除Hp的指征（表1），以便主动对获益较大的个体进行Hp检测和治疗。此外，已证实有Hp感染的个体，不管是否有根除指征，如无抗衡因素，均可作为根除对象。这是“治疗所有HP阳性者”的一种被动策略。

表1  幽门螺杆菌根除指征

三、小儿、老人和孕产妇要不要检查和治疗？

专家一致认为无症状、14岁以下少年儿童不推荐进行检查和治疗，但少年儿童如反复有胃部不适消化不良症状、胃镜查出胃和十二指肠溃疡时，如幽门螺杆菌阳性需要治疗。并且儿童再感染率高，在自身免疫条件下，长大后可能自行清除。对70岁以上老年即使查出细菌并有治疗指征，应考虑药物副作用、权衡弊利再决定治疗。同样，怀孕和哺乳期间一般不查幽门螺杆菌，即使查出细菌有治疗指征，多种药物在此期间禁用也暂不予以治疗。

四、如何理解幽门螺杆菌诊断的“金标准”？

目前非侵入性诊断Hp的方法主要有尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验（表2）。常规血清学试验检测血清Hp抗体IgG，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此临床应用受限。

表2  常用检查方法比较

Maastricht-5共识提出，C¹³尿素呼气试验是诊断Hp感染最好的方法，具有高敏感性和特异性；C¹⁴尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性，不能用于儿童和孕妇。因此，尿素呼气试验是目前临床应用最广泛、检测准确性相对较高的检测方法，也就是说称得上是目前非侵入性诊断Hp感染的“金标准”。

但尿素呼气试验是间接检测Hp，其依赖的尿素酶并非Hp所特有；影响尿素呼气试验检测准确性的因素很多，重要的因素包括试餐中是否包含柠檬酸、气体收集时间、临界值设定等。我们也有必要对应用的尿素呼气试验进行验证，以提高Hp检测的准确率。

五、目前推荐的根除治疗方案是什么？

我国Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率呈上升趋势，近些年报道的Hp原发耐药率克拉霉素为20%～50%，甲硝唑为40%～70%，左氧氟沙星为20%～50%，阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗菌药物）作为主要的经验性治疗根除Hp方案（推荐7种方案，表3）。

表3  推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法

注：标准剂量（质子泵抑制剂+铋剂；2次/d,餐前0.5h口服）+2种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾斯奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准剂量待定）。

六、益生菌能提高Hp根除率吗？

 “以菌制菌”这是一个很好的策略，如果有效，安全性高，应大力推广。然而相关研究显示了矛盾的结果，尤其是安慰剂作对照研究的meta分析否定了补充益生菌可提高根除率的结论。

由于各项研究中应用的益生菌不同，采用的剂量、时机、疗程不一，与益生菌合用的根除Hp方案不同，因此基于目前报道难以得出可信的结论。如果真正要探讨其作用，应该从益生菌单一治疗人手进行筛选，包括种类、剂量、给药时机等，在证实益生菌单一应用有效后，再与其他药物结合进行研究，这样的系列研究才能得出可信的结论。

七、需要顾忌根除幽门螺杆菌的负面影响吗？

京都全球共识强调，治疗所有Hp阳性者，除非有抗衡因素。这一共识中抗衡因素主要指伴存疾病、社区高再感染率、卫生资源优先度等。

根除Hp治疗的负面影响主要有两个方面：第一，抗菌药物的应用对胃肠道微生态的影响。出于任何目的应用抗菌药物都有可能对胃肠道微生态产生短期不利影响，但在老年、免疫功能受损或幼年儿童中不排除会有较长时间的影响。第二，有报道称，根除Hp可能会增加胃食管反流病、肥胖、哮喘、炎症性肠病等疾病发生的风险，即所谓Hp感染对这些疾病的发生起保护作用。

根除Hp增加胃食管反流病风险应该小于不根除Hp增加胃癌发生风险，所谓“两害相权取其轻”，我们不需要有顾忌。根除Hp对肥胖、哮喘等疾病是否起保护作用，有不同观点的报道。已明确的是与Hp感染呈正相关的胃肠外疾病，如不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、冠状动脉硬化性心脏病、脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、皮肤疾病、结直肠癌等，远多于呈负相关的疾病。

参考文献：

[1]谢川, 吕农华. 中国幽门螺杆菌感染现状与根除治疗的利弊[J]. 中华内科杂志, 2017, 56(5):327-330.

[2]第五次全国幽门螺杆菌感染共识报告

[3]刘文忠.  "第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告"解读[J]. 胃肠病学, 2017,22(6):356-359

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