神经重症的深静脉血栓预防，你忽视了吗？

导读 

神经重症患者由于常需要长期卧床，深静脉血栓是一个不容忽视的问题，但目前人们对其关注度仍然不足。5月4日下午，在2018年中国脑卒中大会的重症脑血管病论坛上，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科的王芙蓉教授，为大家讲解了深静脉血栓预防的要点。

静脉血栓栓塞概述

静脉血栓栓塞（VTE）是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现，患者的深静脉及肺部易于形成血栓栓塞，即深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。

VTE导致的并发症是继心肌梗死和缺血性卒中后的第三大心血管死亡原因，世界范围内VTE的发生率为1～2例/1000人·年，也有报道表明其发生率可高达4例/1000人·年。

在ICU患者中，有临床表现的DVT和PE年发生率在20‰以上。于ICU患者的DVT很多是无症状的，故实际发生率可能更高，即使进行药物预防，其年发生率仍有14.5‰。

卒中患者中，VTE患者约有10%～75%，DVT患者比例则为20%～50%。PE占早期卒中死亡率的13%～25%，是卒中发作后2～4周内死亡的最常见原因。

临床表现

深静脉血栓形成

DVT的临床表现主要包括下肢肿胀、疼痛、凹陷性水肿、皮肤温度增高，小腿后侧、大腿内侧、股三角区、髂窝区域的压痛及浅静脉显露。1/2～2/3的DVT无症状，50%以上的下肢DVT体格检查正常。

肺栓塞

PE患者则表现为不明原因的呼吸困难，胸膜炎性、心绞痛样胸痛，咳嗽、咯血、晕厥，以及烦躁不安、焦虑等表现。患者症状轻重不一、无特异性，呼吸困难、胸痛、咯血三联征均具备者不足20%。

根据患者肺栓塞的严重程度，可分为以下三类：

➤ 大面积肺栓塞——急性肺栓塞伴有持续低血压（收缩压＜90 mmHg持续15 min以上，并排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动过缓（心率＜40次/min伴有休克）等。

➤ 次大面积非栓塞——急性肺栓塞不伴有全身性低血压（收缩压≥90 mmHg），而合并右室功能障碍或心肌损伤。

➤ 低风险性肺栓塞——排除大面积、次大面积非栓塞，无临床预后不良指标者。

预防措施

DVT的预防措施包括机械预防和药物预防。机械预防措施有压力梯度长袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、静脉足泵（VFP）等；药物预防则包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、维生素K拮抗剂（VKA）等。

需要注意，充血性心衰、肺水肿、肺栓塞、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓、血栓性静脉炎是机械预防的禁忌证。另外，间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。

昏迷、瘫痪、制动、机械通气、镇静、肌松、中心静脉置管等均使得DVT风险升高，而脑出血、消化道出血、抗血小板药物应用、凝血功能障碍、血小板减少也使得出血风险升高，如何在这两者之间寻找一个恰当的抗凝平衡点，是VTE的一大管理难点。

来自中国国家卒中登记数据库的研究纳入19662例患者，急性缺血性卒中占73.9%，急性出血性卒中占26.1%。缺血性卒中患者中，42.6%给予物理和药物的深静脉血栓预防，而出血性卒中为65.8%；但是，急性出血性卒中患者中仅有1.5%的患者接受了抗凝药物进行深静脉血栓预防，急性出血性卒中患者中这一比例为12.0%。

《2017年中国脑卒中早期康复指南》指出，对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险（I级推荐）。Padua评估量表可用来对患者的DVT风险进行评估，我国今年更新发布的专家建议也采用了该评估量表。

急性缺血性卒中的VTE预防

2016年《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》指出，无活动能力的患者需要考虑采取预防措施。这里的“无活动能力”指患者无法在无他人帮助下移动到卫生间（允许借助器具）。

间歇充气加压装置

2018年《AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南》：

➤ 对无活动能力的卒中患者，推荐常规抗血小板治疗基础上使用间歇充气加压装置；

➤ 可以与抗凝药合用或单独使用；单独使用时其效果不如抗凝药物，但优于无预防措施；

➤ 分级加压弹力袜对卒中患者DVT预防没有益处。

神经肌肉电刺激

2016年《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》：

➤ 试验性证据表明，神经肌肉电刺激能增高深静脉血流；

➤ 目前没有直接证据证明神经肌肉电刺激能降低缺血性卒中患者的VTE风险。

无活动能力急性缺血性卒中患者的血栓预防

2018年《AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南》：

➤ 预防剂量的普通肝素或低分子肝素的获益尚未完全确立，低分子肝素的疗效不确定是否优于普通肝素。

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》：

➤ 采用预防剂量低分子肝素联合间歇性静脉加压袜优于普通肝素联合间歇性静脉加压袜。

2016年《ESO急性缺血性卒中血栓预防指南》：

➤ 如果降低VTE风险的获益足以抵消颅内及颅外出血风险的增高，应考虑使用普通肝素（5000U，2～3次/d）或低分子肝素（3000～6000 IU/d）进行预防性抗凝治疗；

➤ 如果考虑抗凝，有效选择低分子肝素或类肝素而非普通肝素。

抗凝启动及疗程

➤ 发病48小时内开始使用预防剂量的抗凝药物能显著减少DVT与PE，且不增加出血风险，缺血性卒中后48小时内启动抗凝药物预防DVT可能是安全的。

➤ 治疗期持续7天到30天不等，预防措施应该持续至患者活动能力恢复，如果仅有轻度运动障碍，出院后直接回家的患者也不再需要。

出血性卒中的VTE预防

出血性卒中的VTE风险较缺血性卒中更高。两个前瞻性观察性研究中，按研究计划进行静脉超声检查发现DVT的发生率为20%～40%，临床显性PE的发生率约为0.5%～2%，而其中一半可能致命。两项大规模数据库的回顾性研究表明，脑出血患者的VTE风险可达急性缺血性卒中患者的2～4倍。

机械预防

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》：

➤ 推荐入院立即采用间歇充气加压装置和/或压力梯度长袜预防VTE。

2015年《AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南》：

➤ 脑出血患者自住院开始即应给予间歇充气加压装置以预防DVT。压力梯度长袜并不能降低DVT发生率或改善临床结局。

预防性抗凝

2015年《AHA/ASA自发性脑出血诊疗指南》：

➤ 对于活动受限的患者，在确定出血停止后，可在发病1～4天后开始予以皮下低剂量低分子肝素或普通肝素，以预防静脉血栓栓塞性并发症。

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》：

➤ 对血肿稳定且尚未纠正的凝血病的患者，建议在入院48小时内皮下注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素以预防VTE。

➤ 建议在开始药物治疗后继续应用间歇充气加压装置预防VTE。

其他神经重症患者的VTE预防

重症脊髓损伤患者的血栓预防

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》：

➤ 应该尽早开始（受伤72小时内）采取措施预防VTE。

➤ 不建议单独使用机械性方法预防VTE。

➤ 出血控制后应尽快应用低分子肝素或调整剂量的普通肝素预防VTE。

➤ 如果无法应用低分子肝素或普通肝素，建议采用间歇充气加压装置预防VTE。

重症神经肌肉疾病患者的血栓预防

2015年《NCS神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南》：

➤ 推荐优先应用预防剂量的普通肝素（2次/d或3次/d）、低分子肝素或磺达肝素作为预防VTE的方案。

➤ 对于因出血风险过高而不宜进行药物预防的患者，推荐采用间歇充气加压装置预防VTE。

➤ 建议神经肌肉患者联合药物和机械性方法（间歇充气加压装置）预防VTE。

➤ 无法使用药物或间歇充气加压装置的患者，建议单独使用压力梯度长袜预防VTE。

➤ 建议应延长预防VTE的时程，至少在急性期住院期间，或直到能下地活动。

总结

➤ 尽管人们已经采取了积极的DVT预防措施，但神经重症监护病房的住院患者仍具有极高的VTE事件发生率，且多数患者并无明显临床症状，极易漏诊；

➤ 大面积脑梗死患者VTE事件发生率及特点与神经重症监护病房整体相近；

➤ 推荐常规进行四肢血管彩超和肺动脉CTA筛查，早期发现VTE，早期抗凝治疗，以降低神经重症监护病房患者死亡率和改善预后。