血脂异常和他汀应用，这16个问题必须知道！
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动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民致死致残的主要原因，血脂异常是导致此类疾病的重要危险因素之一。我国成人血脂异常的总体患病率高达40.40%。有效控制血脂异常，对ASCVD防控具有重要意义。他汀通过降低LDL-C可以显著减少ASCVD事件，是治疗的基石。
关于血脂异常和他汀应用，下面这些问题我们必须了解。
如果总胆固醇、LDL-C、甘油三酯过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利的影响，被称为血脂异常。在上述各项参数中，最需要重视的是LDL-C，该指标越高，发生心脑血管疾病的风险就越大。
此外，甘油三酯严重增高（≥5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，需要及时处理。
以下人员需要每年进行血脂检查：
（1）已罹患冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病的患者；
（2）高血压患者、糖尿病患者、肥胖者、吸烟者；
（3）有冠心病、脑中风或其他动脉粥样硬化性疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者，家族中有高脂血症者；
（4）有黄色瘤或黄疣的人；
（5）45岁以上的男性和绝经后的女性；
（6）头晕、头痛、失眠、胸闷气短、记忆力下降、注意力不集中、健忘、体形偏胖、四肢沉重或肢体麻木等人；
其他健康成年人最好每年检验一次，至少每隔3～5年检查一次血脂。
（1）采血前2周内保持相对稳定的饮食与运动习惯，采血前数日内不宜大量饮酒；
（2）采血前24 h内不宜进行剧烈运动；
（3）采血前12 h内不吃任何食物（包括零食和小吃），采血前晚可以少量饮水（一般不超过500ml），但当日晨起不宜大量饮水（服药时可少量饮水）；
（4）采血前一般无需停用日常服用的治疗药物，但应告知医生所用药物的种类与剂量；
（5）采血前至少静坐休息5 min，采血时一般取坐位；
（6）若需自行送检血标本，应在采血后尽快送往化验室。送标本途中避免剧烈摇动试管，避免暴露于过冷或过热的环境中。
血脂检查前是否需要空腹近几年研究很热。目前许多国家的检验标准中都规定血脂检查前空腹8～16小时不等。但近年研究发现，是否空腹对于血脂化验结果影响不大，因此特殊情况下，吃饭喝水后也可以采血化验。
多数医院的化验单均会注明各项血脂指标的正常值范围，其实所谓的正常参考值并无太大意义。各项血脂参数都在正常值范围内就是健康的概念是错误的。不应认为血脂化验单上各项指标均在正常范围内就不需要治疗，不能自行决定用药与否，需听从医生建议。
是否需要药物治疗主要取决于患者的具体情况与其LDL-C水平。不同人的相对安全的胆固醇水平是不同的，如果某人较年轻、不吸烟、不肥胖、父母没有心血管病、没有高血压和糖尿病，其LDL-C只要不超过4.1 mmol/L即可；如果患有冠心病或脑梗死，应该将其LDL-C降低至2.0 mmol/L（最好1.8 mmol/L）以下。
LDL-C为防控ASCVD的首要干预靶点，非-HDL-C可作为次要干预靶点。降低LDL-C水平是防治心脑血管病的核心策略之一。中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）推荐根据风险分层（图1）确定LDL-C的控制目标（表1）。
图1 风险分层
表1 LDL-C的控制目标
研究显示，将LDL-C降低1 mmol/L，第1年内心梗、脑梗与心血管死亡风险降低约10%，2年后降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，这些严重事件风险进一步降低1.5%，治疗5年后风险降低20%～25%。
目前我国临床常用的调脂药物主要包括他汀类、贝特类、烟酸类以及胆固醇吸收抑制剂。其中他汀类药物具有最充分的临床研究证据，可以显著改善患者预后。因而，他汀被视为防治心脑血管病最重要的药物。我国指南推荐将中等强度的他汀作为血脂异常人群的常用药物。
如何选择他汀呢？最简单的做法是：（1）检验LDL-C水平；（2）根据表1确定该患者LDL-C的控制目标以及达到这一目标需要降低LDL-C的幅度；（3）根据表2选择适宜剂量与种类的他汀。
表2 他汀类药物降胆固醇强度
注：*阿托伐他汀80 mg在国人中使用经验不足，须谨慎
临床上，少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀治疗。可考虑以下措施：
（1）更换另一种他汀；
（2）减少他汀剂量或改为隔日一次用药；
（3）换用其他种类替代药物（如依折麦布）；
（4）单独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂；
（5）进一步强化生活方式治疗。
若患者需使用但不能耐受大剂量他汀治疗，可用中小剂量他汀联合依折麦布。
任何药物都可能有相应的不良反应，他汀类药物也同样如此。但此类药物的副作用发生率很低，具有良好的安全性。只要掌握好适应证，他汀治疗的获益显著多于其副作用。
他汀的副作用主要包括肝脏损害和肌肉损害，在治疗过程中要按照医生的要求定期检测肝功能和肌酸激酶。如这些指标出现明显异常，需要在医生指导下减少用药剂量乃至停药。
在用药过程中，若出现腰腿部肌肉疼痛或压痛、肌无力、乏力和发热等症状，应及时就诊并由医生决定是否需要做出处理。
不行，除非确认有严重不良反应而不能继续使用他汀治疗。虽然目前临床应用的降脂药还有很多种，但其疗效均不如他汀可靠。客观的讲，目前没有任何药物能够代替他汀。
少数人应用他汀治疗后的确可以出现某些副作用，例如肝功能异常、肌肉疼痛等，但绝大多数情况下这些副作用都比较轻微，在医生指导下都能够解决。只有极少数人不能耐受他汀治疗。
在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶和肌酸激酶（CK），治疗期间定期监测复查。若治疗期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时应及时报告，并进一步检测CK。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀类药物治疗。
其他情况的处理如下：
（1）如果患者报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比；
（2）由于甲状腺功能低下患者易发生肌病，对于有肌肉症状的患者，还应检测促甲状腺素水平；
（3）若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因，如运动和体力劳动；
（4）一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于正常上限10倍，应停止他汀类药物治疗；
（5）当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（升高3～10倍），应每周检测CK水平直至排除了药物作用或症状恶化至上述严重程度（应及时停药）。
如果患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检CK有进行性升高，应慎重考虑减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。再次开始治疗时应从小剂量他汀开始，也可选用不同品种他汀。
坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运动，不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患者，特别是已经发生冠心病和（或）糖尿病者均需要长期用药。
只要没有明显副作用，绝大多数人需要长期服药，不能擅自停药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目标值以下就自行停药或减小用药剂量，否则会明显增加发生心肌梗死或卒中的风险。
他汀可以显著降低LDL-C水平，预防新发斑块，并避免已有的动脉斑块进一步增大；还能使粥样斑块变得更稳定，不易破裂（斑块破裂是发生急性心梗和脑梗的主要原因）。因而对于已经发生冠心病和脑梗死的患者，长期服用他汀非常重要。这些患者的LDL-C需要降低到1.8 mmol/L以下。
即便冠心病患者LDL-C水平已经低于目标值，仍应接受他汀治疗。这些患者宜选用较低治疗强度的他汀。治疗过程中若LDL-C降低到1 mmol/L以下，可以进一步减小他汀剂量。但是只要没有不良反应，所有患者均应长期服用他汀治疗。
关于LDL-C最低可以降到多少，目前还没有一致意见。现有研究显示，将胆固醇降得更低一些，发生心脑血管疾病的危险就更低。目前尚没有发现把胆固醇降到很低的水平会有不利影响，并且服用中等剂量的他汀不会使胆固醇降到太低的水平，因而不必担心这个问题。
当服用他汀把胆固醇降到理想范围内之后，继续服用药物会不会使胆固醇进一步降低？不会的，常规剂量他汀没有这么强的作用，因而这种顾虑是不必要的。
不合理的联合用药可能增加他汀类药物肝损害和肌肉损害的风险。临床上，心血管病患者常同时应用多种药物，因而需注意这些药物对于他汀代谢的影响，以降低他汀不良反应事件的发生率。
避免联合使用的药物：
➤吉非贝齐与洛伐他汀
➤吉非贝齐与普伐他汀
➤吉非贝齐与辛伐他汀
联用时需要限制剂量的他汀：
➤与胺碘酮合用：洛伐他汀≤40 mg/日，辛伐他汀≤20 mg/日
➤与氨氯地平合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日
➤与地尔硫卓合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日
➤与决奈达隆合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤10 mg/日
➤与雷诺嗪合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤20 mg/日
➤与替格瑞洛合用：洛伐他汀与辛伐他汀均≤40 mg/日
➤与维拉帕米合用：洛伐他汀≤20 mg/日，辛伐他汀≤10 mg/日
14．安装心脏支架后为啥还要吃他汀？
安装支架的目的是将原本狭窄或闭塞的冠状动脉重新开通，使血流重新通畅，从而缓解心肌缺血。但这只是通过物理或机械手段解决了冠状动脉狭窄的问题，对于形成动脉粥样斑块的根本机制并未产生影响。
很多患者常存在多处动脉的多个斑块，安装支架只能解决一处或少数几处已经发生严重狭窄或闭塞的血管问题，对其他部位的斑块没有任何作用。若不加强预防，其他斑块还会继续增长，并形成新的缺血病变，同样可以引起严重后果。因此，安装支架后并不等于治愈了冠心病，仍然需要继续应用他汀、阿司匹林等药物长期治疗。
安装支架后继续服用他汀有助于把胆固醇维持在较低的水平，避免冠状动脉再形成新的斑块，对于维持安装支架部位血管的通常也有很大帮助。
15．查出颈动脉斑块，要不要吃他汀？
这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及LDL-C水平综合考虑。
若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于ASCVD），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下。
若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。有以下几种情况：
➤已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下；
➤无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；
➤年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
➤慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗；
➤存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至＜3.4 mmol/L。
以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。
16．治疗过程中需要经常复查血脂指标吗？
饮食与非调脂药物治疗后3～6个月，应复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次。如持续达到要求，每年复查1次即可。
药物治疗开始后4～8周复查血脂及肝功能与肌酸激酶（反映肌肉损害的指标）。若无特殊情况，逐步改为每6~12个月复查1次。如开始治疗后3~6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4~8周后复查。达到目标值后延长为每6~12个月复查1次。
资料来源：
[1] 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中国慢性疾病防治基层医院诊疗手册——血脂异常防治问答. 中华健康管理学杂志. 2014, 8(5).
[2] 郭艺芳. 关于他汀：12个常见问题解答. 郭艺芳心前沿|微信公众号. 2018-04-10.
[3] 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016, 31(10): 937-953.