急性心力衰竭的管理，这些细节你都注意了吗？
急性心力衰竭（AHF）常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急性心衰患者需要全程标准化无缝管理，对临床干预措施进行细化。
下面这些管理细节，你关注了吗？
（1）不论病因如何，急性心力衰竭均表现为容量负荷过重引起心功能恶化、组织灌注减少，患者症状从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克，均可出现。
➤ 左心功能降低的早期征兆为：患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，心率增加15～20次/min；
➤ 急性肺水肿患者典型表现为：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，呼吸频率可达30～50次/min，听诊心尖部舒张期奔马律，双肺布满湿啰音；
➤ 心源性休克主要表现为持续性低血压，收缩压<90mmHg，且持续30min以上。
（2）慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征如表1。ADHERE研究显示，排在前四位的症状或体征是呼吸困难（89%）、肺部啰音（68%）、下肢水肿（66%）、乏力（32%）。
表1 慢性心力衰竭急性失代偿（加重）患者常见症状及体征
（3）出现呼吸困难的患者，应尽早予以连续心电监测（包括心率/律、血压、呼吸频率、血氧饱和度），须在几分钟内完成；伴胸痛时，应协助医师在最初30～60 min内，排查急性冠脉综合征。
（4）对于呼吸困难严重（呼吸频率>25次/min，呼吸窘迫，吸氧状态下SaO2<90%）、血流动力学不稳定（血压升高或降低，严重心律失常，心率<40次/min或>130次/min）的患者，须立即实施紧急救助。
（5）依据患者血压水平、末梢循环状况、肺部听诊情况，进行急性心力衰竭临床程度床边分级（表2）。
表2 急性心力衰竭临床程度床边分级
（6）可疑急性心力衰竭评价工具有Baggish评分系统、急性心力衰竭早期预警评分系统。
Baggish评分系统包括8个指标：NT-proBNP升高（4分）、胸部X线片示间质肺水肿（2分）、端坐呼吸（2分）、无发热（2分）、使用袢利尿剂（1分）、年龄>75岁（1分）、肺部啰音（1分）和无咳嗽（1分），0～5分表示急性心力衰竭可能性低，6～8分表示急性心力衰竭可能性中等，9～14分表示急性心力衰竭可能性高。
急性心力衰竭早期预警评分系统包括：氧饱和度、每小时尿量、心率、情绪状态、呼吸频率5个指标，可预测2～6h内高危患者急性心力衰竭的发作，适用于重症监护病房进行，每小时评价一次，0～1分为低危，2～3分为中危，4～5分为高危，6～10分为极高危。
表3 急性心衰早期预警评分
（1）所有可疑急性心力衰竭患者必须尽早接受合理的治疗，“及时治疗（Time - to - Treatment）”的理念在急性心力衰竭中非常重要。
（2）急性心力衰竭的系统化、规范化专业管理模式，涉及两个方面：一是多学科团队；二是建立心力衰竭专科监护病房。
（3）在有监护病房的情况下，满足收治标准时，须立即进入监护病房，争取及时治疗。监护病房收治标准：呼吸频率>25次/min，SaO2<90%，中重度呼吸困难，收缩压<90mmHg；需要进行机械通气，或者出现休克、意识改变、代谢性酸中毒等，也属于收治标准。
（4）监护病房的特征包括持续性生理功能监测、高护患比例、快速接受诊断性检查和治疗干预。有研究显示，每10张监护床单位安排3名以上的注册护士管理，有助于提高护理质量，降低病死率。
（1）出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时，提示患者肺水肿，需要提供高背、高枕等支托物协助患者取端坐位，拉起床档，以防止患者坠床。
（2）出现持续性低血压，伴皮肤湿冷、苍白和紫绀，尿量减少，意识障碍时，提示应迅速采取平卧位。
（3）患者出现低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥等低血容量表现时，应迅速采取平卧位或休克卧位，抬高头部及下肢，以增加回心血量，并注意保暖，必要时应立即给予补液等抗休克处理。
（4）采取半卧位或坐位易导致心输出量减少，建议无明显呼吸困难的患者采取自感舒适体位，半坐卧位角度以30°以下为宜。
（5）实施机械辅助治疗期间，患者体位依据相关指南进行。
（1）鼻导管给氧：可从低氧流量（1～2 L/min）开始，根据动脉血气分析结果，调整氧流量至4 L/min。
（2）面罩给氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者，以及未合并二氧化碳潴留，需要高流量吸氧（4～10 L/min）的患者。
（3）氧气治疗期间，应持续监测脉搏血氧饱和度（SpO2）和（或）血气分析，并评估患者的主观症状以评价氧疗的效果。
（1）急性心力衰竭患者应进行持续病情监测。具体监测内容及频率见表2。
表4 病情观察的内容和频率
（2）出入量平衡监测方法：
➤无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）每天液体入量一般应在1500 mL以内，不宜超过2000 mL；
➤保持每天出入量负平衡约500 mL，严重肺水肿者水负平衡为1000～2000 mL/天，甚至可达3000～5000 mL/天，以减少水钠潴留，缓解症状；
➤ 3～5天后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
静脉入量过多有可能加重患者心肾功能恶化、增加病死率、延长住院时间，应严格限制每日静脉输液量，输液速度不应超过2 mL/min。
（3）容量状况评估方法：
➤当患者体质量增加、颈静脉充盈、外周水肿、腹围增加，提示容量负荷过重；
➤出现心动过速、低血压（严重者）、肢端温度降低、皮肤充盈下降、口渴、口干、皮肤干燥，提示有低血容量的表现。
（4）急性心力衰竭症状可在紧急救治后几小时内得到控制。紧急救治有效的指标：
相关症状（呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）减轻，尿量充分（开始2h尿量>100 mL/h），SaO2上升，心率、呼吸频率下降（1～2 h内），皮温升高，肺部啰音减少。
病情稳定的指标：
①症状缓解、可平卧；
②生命体征稳定，如心率<100次/min，无直立低血压；
③出入量平衡；
④无或轻度肾功能损伤（慢性肾病患者伴有）；
⑤胸部X线片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。
（5）病情相对稳定后，转入相应病房进行病因治疗。转运过程遵守转运指南及相关流程。
（6）安排患者出院时，应将患者纳入随访管理计划。建议专业人员在患者出院2周内进行随访。
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执笔：李庆印 李峥 康晓凤 吕蓉 张方圆
来源：国家心血管病中心, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 北京护理学会. 成人急性心力衰竭护理实践指南. 中国护理管理. 2016, 16(9): 1179-1188.
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