胃癌早期行内镜黏膜下剥离术，这些你注意了吗？
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为内镜下治疗消化道病变的微创手术，经过数年的发展，其技术已日渐成熟，目前国际多项指南和共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。但是，ESD治疗早期胃癌易出现出血、穿孔等并发症，因此明确胃ESD适应证和禁忌证、做好术前、术中、术后工作以及掌握术后并发症的处理都十分重要。
1. 胃ESD适应证有哪些？
对于早期胃癌，目前国内外指南中公认的ESD绝对适应证为病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。此类患者发生淋巴结转移的风险几乎为零，应用ESD可达到治愈性切除。若不伴有脉管浸润，以下类型肿瘤发生淋巴结转移的可能性亦非常小，适合进行ESD治疗：（1）病灶直径＞2 cm、无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（2）病灶直径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；（3）病灶直径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。另外研究还显示，病灶直径≤3 cm的分化型浅层黏膜下癌（SM1，黏膜下层浸润深度≤500 μm）发生淋巴结转移的风险亦较低，在大多数情况下应用ESD可达到治愈性切除。
2. 胃ESD禁忌证有哪些？
目前较为公认的ESD禁忌证为：（1）有淋巴结转移或远处转移患者；（2）肿瘤侵犯固有肌层；（3） 合并心、肺、肾、脑、血液等重要脏器严重疾病患者；（4）有严重出血倾向者。
另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射生理盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。
3. 如何做好术前诊断？
ESD术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：
（1）组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定。
（2）病变大小：精确的术前病变尺寸测定是比较困难的，可应用活检钳等器械辅助判断，可以通过术后标本的病理学检测进行最终的测定。
（3）是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃疡瘢痕。
（4）病变浸润深度：可应用白光内镜配合靛胭脂染料喷洒进行判断，此外可联合放大内镜进行辅助判断，内镜超声检查术（EUS）也可作为辅助方法。
（5）病灶边界：通常采用传统白光内镜联合色素染料喷洒或电子色素内镜来确定，大约80％的病变可以通过这种方式确定边界。对于未分化型病变，边缘相较于分化型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。当单独使用传统内镜判断边缘困难时，可联合放大内镜。
此外，应术前对患者常规行内镜超声或CT检查排除壁外肿大淋巴结，排除内镜治疗禁忌证。
4. 术中如何操作？
ESD大体操作步骤如下：（1）确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。（2）病灶边缘标记：明确病灶边界，距病灶边缘3～5 mm处进行电凝标记。（3）黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。（4）切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。（5）黏膜下剥离：进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。（6）创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。
5. 为减少术后并发症，应如何用药？
（1）质子泵抑制剂
胃ESD术后应常规应用抑酸剂，以提高胃内pH，促进医源性溃疡（文中特指胃ESD后创面，因直接剥离深度超过黏膜层，符合“溃疡”定义，又称人工溃疡或人造溃疡）愈合，减少迟发性出血发生。在具体选择哪种PPI时应注意避免选择有药物相互作用的药物。
ESD术后PPI的用法类似消化性溃疡的治疗。目前大多研究建议从手术当天起静脉应用PPI，可选择抑酸作用强效、持久的PPI，以有效促进ESD医源性溃疡的愈合，降低再出血的风险，2～3 d后改为口服标准剂量PPI，一般疗程为4～8周。不过，也有研究建议在没有延迟溃疡愈合因素的患者中服用2周即可。
荟萃分析和大量研究显示，切除标本直径＞40 mm、肿瘤直径＞20 mm、服用抗栓药物（尤其是≥2种抗栓药物）、平坦／凹陷型病变、组织类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病／肝硬化／慢性肾病／血液透析、操作时间长（＞60 min）等均是ESD术后迟发性出血的危险因素。对于伴有上述ESD术后迟发性出血危险因素的患者建议可酌情增加PPI用量、延长疗程或加用胃黏膜保护剂。且对于伴有多个迟发性出血危险因素的患者，建议延长住院时间。
研究显示，切除标本直径＞40 mm、术中反复电凝止血、凝血功能异常、合并糖尿病等为胃ESD术后医源性溃疡延迟愈合的危险因素。对于ESD术后直径≤30 mm的溃疡，PPI治疗4周可能已足够，但对于术后直径＞40 mm的患者则需要延长治疗时间。
（2）胃黏膜保护剂
胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用。多项荟萃分析显示，ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。且无论是治疗4周，还是8周时，PPI联合胃黏膜保护剂的溃疡愈合率均显著高于单用PPI。
（3）抗生素
我国抗菌药物的不合理应用现象不容忽视。多项前瞻性研究结果显示，胃ESD治疗后出现菌血症的风险低，而且是一过性的，因此不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物。
而对于术前评估切除范围大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则，ESD术后可选用第1或2代头孢菌素，酌情加用硝基咪唑类药物。术后用药总时间一般不应超过72 h，但可酌情延长。
（4）止血药物
止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。对无凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物；对有血栓栓塞风险或服用抗栓药物的患者应慎用或禁用。
（5）根除幽门螺旋杆菌
HP感染是胃ESD术后溃疡复发的危险因素，且根除HP可显著降低早期胃癌ESD术后异时癌发生率。因此，对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，应行HP根除治疗。
与传统外科手术相比，消化内镜治疗早期胃癌具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效与外科手术相当。临床实践中应对ESD治疗的适应证、术前准备、术中操作、并发症的处理等多方面对胃ESD围手术期的相关问题进行详细的了解，使管理更加规范和专业。
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