这10种情况，冠心病患者如何合理应用ACEI？
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅可以降压，还可以改善冠心病患者的预后。荟萃分析显示，ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。
多个指南均推荐将ACEI用于无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）患者、稳定型冠心病患者以及合并高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、慢性肾病等疾病的冠心病患者。
ACEI通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥作用。
①ACEI能竞争性地阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低循环和局部的血管紧张素Ⅱ水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。
②ACEI可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管。
③ACEI还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。
表1 常用ACEI的药理学特性
1. ACS
（1）应用建议
①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）发病24 h内，在无禁忌证的情况下，建议早期应用ACEI。
②除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均应接受ACEI治疗。
（2）应用注意
①早期：AMI早期口服ACEI可降低死亡率，ACEI应在发病24 h内开始应用。
②长期：所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因未使用ACEI的患者，应该尽早并长期使用。
③获益：合并心力衰竭、心房颤动或前壁大面积心肌梗死等高危患者获益更大。
（3）给药方法和剂量
ACEI治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量。早期干预方案通常在24~48 h内用到足量。如卡托普利的用法为首剂6.25 mg，能耐受者2 h后给12.5 mg，10~12 h后25 mg，然后增至50 mg 2次/d；福辛普利初始剂量为5 mg，24 h后重复1次，如收缩压仍>100 mmHg且无低血压表现，逐步倍增至20 mg 1次/d的目标剂量。
（4）ACEI禁忌证
①AMI急性期动脉收缩压＜90 mmHg。
②临床出现严重肾衰竭（血肌酐＞265 μmol/L）。
③有双侧肾动脉狭窄病史者。
④对ACEI过敏者。
⑤妊娠期及哺乳期女性等。
2. 稳定型冠心病
（1）应用建议
①对于有心肌梗死病史或冠状动脉血运重建病史等高危因素的稳定型冠心病患者，应该长期应用ACEI进行二级预防。
②对于低危的稳定型冠心病患者，ACEI长期治疗也能获益。
（2）应用注意
ACEI治疗的长期目标为改善生存和预后。ACEI类药物作为改善预后的药物，尤其需要重视长期使用的问题。
（3）正确的使用方法和剂量
采用剂量逐渐递增的方法，从小剂量开始逐渐递增直至达到目标剂量。对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免剂量激增带来降压过度，加重肾功能损伤。一般每隔1 ~ 2 周剂量倍增1 次。有低血压、糖尿病、慢性肾病以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。
3. 慢性稳定型心绞痛（CSA）
所有CSA伴高血压、糖尿病、LVEF＜40%、合并慢性肾脏病（CKD）的患者，如无反指征，均应接受ACEI；不能耐受ACEI时改用ARB。对CSA合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。
表2 常用ACEI/ARB
4. 微血管性心绞痛（MVA）
ACEI可以提高MVA患者的运动耐量、内皮功能、冠状动脉血流指数，减少心绞痛发作频率。研究发现喹那普利可以减少MVA女性患者心绞痛发作频率，改善冠状动脉血流指数，尤其是冠状动脉血流储备（CFR）低值患者收益更大。
5. 冠心病合并高血压
①稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐：既往心肌梗死病史、存在左心室功能障碍、糖尿病或CKD患者应使用ACEI或ARB；噻嗪类利尿剂；既往无心肌梗死病史、不存在左心室功能障碍、糖尿病或含蛋白尿的CKD患者，也应考虑联合使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB和噻嗪类利尿剂。
②ACS患者的血压管理推荐：如患者存在心肌梗死病史、持续性高血压、左心室功能障碍或心力衰竭的证据或糖尿病时，应考虑加用ACEI或ARB；为了进一步降低LVEF保留的和无糖尿病ACS患者的风险，可考虑使用ACEI作为一线用药。
6. 冠心病合并心力衰竭
左心室收缩功能障碍的心力衰竭为ACEI或ARB的强适应证。如冠心病合并慢性心力衰竭患者血流动力学稳定，无ACEI/ARB禁忌证存在，应尽早开始此类药物治疗。
对于血压正常或偏低者，可由小剂量开始，逐渐递增至最大耐受剂量或靶剂量；对于轻度肾功能不全者（肌酐＜176.8 μmol/L）在用药期间需监测血清电解质及肌酐水平的变化。
7. 冠心病合并心脏瓣膜疾病
（1）主动脉瓣反流
ACC/AHA指南推荐：对于合并高血压（收缩压＞140 mmHg）的慢性主动脉瓣反流患者优先推荐二氢吡啶类CCB及ACEI/ARB（Ⅰ，B）。对严重主动脉瓣反流合并左心室功能障碍且不宜手术患者应用ACEI/ARB和β受体阻滞剂是可行的（Ⅱa，B）。对于冠心病人群尤其是有心肌梗死病史的患者上述药物为一线用药，应常规使用，由小剂量开始至最大耐受剂量。
（2）主动脉瓣狭窄
ACC/AHA指南推荐：对合并高血压的主动脉瓣狭窄患者应严格按照指南使用ACEI/ARB并由小剂量起始至最大耐受剂量（Ⅰ，B）。
（3）二尖瓣反流
ACC/AHA指南推荐：对慢性继发性二尖瓣反流合并LVEF减低的心力衰竭患者应依照指南进行标准的抗心力衰竭药物治疗，包括ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A）。
8. 冠心病合并慢性肾脏病
ACS患者在发病初始应服用ACEI，而所有LVEF＜40%、合并高血压、糖尿病和CKD的患者应继续服用，除非存在禁忌证。对于不耐受ACEI的患者，可使用ARB替代。
从临床上来看，如血肌酐水平＜124 μmol/L、血钾＜5.5 mmol/L，CKD患者应考虑持续使用ACEI和ARB。长期透析治疗患者使用ACEI和ARB与高钾血症发生风险的增加有关。在肾功能不全情况下，使用ACEI和ARB必须严密观察肾功能的变化，及时调整治疗方案。
需要注意的是，双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI和ARB。
9. 冠心病合并糖尿病
确诊伴有冠心病的糖尿病患者，若无禁忌证，推荐使用阿司匹林和他汀类药物治疗，并考虑使用ACEI以降低心血管事件的发生风险。
10. 冠心病合并外科手术
（1）治疗启动时机
对于冠心病患者，若合并稳定的心力衰竭或左心室功能不全，可在密切观察的基础上，继续应用ACEI或ARB；若一般状况稳定的冠心病患者术前发现左心室功能不全，应尽可能推迟手术，明确心功能不全的原因，同时启动ACEI和β受体阻滞剂治疗；若冠心病合并高血压患者术前应用ACEI或ARB降压，则应于外科手术前短暂停用ACEI或ARB，术前1日停用ACEI即可降低低血压发生率。
（2）治疗目标
若患者存在ACEI治疗指征，应以不出现低血压等不良反应为治疗目标。
（3）药物推荐
常用药物包括卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利等，若患者出现干咳的不良反应，可更换为ARB。
表3 冠心病一级预防常用ACEI类药物一览表
参考文献：
[1] 陈纪言, 傅国胜, 傅向华, 等. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(5):420-425.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108.
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