冠心病二级预防的“ABCDE”方案，你都掌握了吗？
The following article is from 医脉通心内频道 Author 医脉通
冠心病二级预防是指对已经发生冠心病的患者采取防治措施，目的是改善症状，降低病死、病残率，同时防止冠心病复发。冠心病二级预防用药应遵从“ABCDE”方案。
A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelet therapy）及抗心绞痛治疗（Anti-angina therapy）
1. ACEI
ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件的风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。冠心病患者应用ACEI应遵循3R原则，即：Right time（早期、全程和足量）；Right patient（所有冠心病患者只要可以耐受，ACEI 均应使用）；Right drug（选择安全、依从性好的ACEI 药物）。
2. 抗血小板治疗
目前临床应用的抗血小板药物包括阿司匹林和P2Y12抑制剂，如氯吡格雷、替格瑞洛等。
对于确诊冠心病的患者，若无禁忌证（如近期活动性消化道大出血、脑出血等），所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100 mg/d，CABG后应于6 h内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替。
发生急性冠脉综合征（ACS）或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d治疗12个月。ACS患者PCI术后也可口服普拉格雷10 mg/d或替格瑞洛90 mg/d、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林，疗程12个月。
表1 冠心病二级预防常用抗血小板药物一览表
3. 抗心绞痛治疗
硝酸酯类药物能减少心肌耗氧量、改善心肌灌注、缓解心绞痛症状，常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗慢性稳定型心绞痛（CSA）。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜心绞痛的慢性长期治疗。
用药时应注意给予足够的无药间期（通常每日应有6～8小时的间歇期），以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间宜停药；皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
表2 抗心绞痛治疗常用药物硝酸酯类药物及非二氢吡啶类CCB一览表
B：β受体阻滞剂（β Blocker）与控制血压（Blood pressure control）
1. β受体阻滞剂
如无禁忌证，β受体阻滞剂应作为CSA的初始治疗首选药物之一。心肌缺血面积较大（＞10%）且无症状的患者则必须使用β受体阻滞剂。建议优先使用选择性β1受体阻滞剂。
用药后要求静息心率降至55～60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分。对于CSA患者临床首选的β1受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔，宜由小剂量开始（即目标剂量的1/4），若患者能够耐受，建议逐渐增加至目标剂量：比索洛尔10mg，每日1次；美托洛尔50～100 mg，每日2次（缓释片200 mg，每日1次）；阿替洛尔25～50 mg，每日2次。
给药剂量应个体化，可根据患者症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢。
2. 控制血压
目标：血压<130/80 mmHg。
所有患者根据需要接受健康生活方式指导：包括控制体质量、增加体力活动、限量饮酒、减少钠盐摄入、增加新鲜蔬菜水果摄入，注意发现并纠正睡眠呼吸暂停；血压≥140/90 mmHg的患者开始给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、ACEI或ARB，必要时加用其他种类降压药物。
C：戒烟（Cigarette quitting）与控制血脂（Cholesterol lowering）
1. 戒烟
戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施。对于有吸烟史的患者，应劝导其戒烟，并建立随访联系，对于烟瘾较大、烟龄较长的患者，如戒烟有困难，可采用尼古丁替代物治疗。用尼古丁口胶和贴片来减轻患者的尼古丁戒断症状，并可减少因为戒烟所造成的体重增加。
2. 控制血脂
稳定性冠心病患者LDL-C的目标值应＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或ACS），治疗目标应为LDL-C＜1.8 mmol/L（70 mg/dl）。对于ACS患者，主要达标值为LDL-C水平降至1.8 mmol/L（70 mg/dl）。如某些患者LDL-C水平能降至1.4 mmol/L（55 mg/dl）以下，则不需减少药物剂量。
为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考虑联用降低LDL-C的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。
D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetes control）
1. 合理饮食
目标：每天摄人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷类250～400g，鱼、禽、肉、蛋125～225 g（鱼虾类50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋类25～50 g），相当于鲜奶300 g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50 g的大豆及其制品。
食用油<25 g，每日饮水量至少1200 ml；减少钠盐摄入，在现有水平的基础上先减30％，逐步达到每天食盐摄人在5 g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7 g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。
2. 控制糖尿病
目标：糖化血红蛋白≤7％。
所有冠心病患者病情稳定后应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。指导并监督患者改变生活方式，包括严格的饮食控制和适当运动，无效者使用降糖药物；强化其他危险因素的控制。
E：运动（Exercise）与教育（Education）
1. 运动
体力活动和运动是心脏康复的重要部分，但运动前应做足准备运动，这样可以使心血管对运动的反应调节比较平缓，减少心律失常，减少总的耗氧量。每次活动强度、时间应根据患者的不同情况而定。运动强度以运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响讲话为宜。
对于老年人，多伴有各种功能紊乱和身体状况下降，他们的康复锻炼要加强监督指导，并经常接受咨询，这能够最大限度地减少继发的冠脉事件发生，提高功能储备。
2. 教育
院内康复期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育时期。为患者分析发病诱因，从而避免再次发病。让患者了解冠心病相关知识，避免不必要的紧张和焦虑，控制冠心病危险因素，提高患者依从性；同时对患者家属的教育也同样重要。一旦患者身体状况稳定，有足够的精力和思维敏捷度，并且知晓自己的心脏问题，即可开始患者教育。
对于出院后的患者，也应对患者和家属进行健康教育，包括饮食和营养指导，改变不良生活习惯（戒烟、限酒），如何控制体质量和睡眠管理等。
参考文献：
[1] 陈纪言, 傅国胜, 傅向华, 等. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J]. 中国循环杂志, 2016, 31(5):420-425.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 冠心病合理用药指南[J]. 中国医学前沿杂志:电子版, 2016, 8(6):19-108.
[3] 谢培杰. 冠心病二级预防的研究进展[J]. 中华现代护理杂志, 2011, 17(7):774-776.
[4] 范虞琪, 王长谦. 冠心病二级预防的规范化药物治疗[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(11):9-9.
[5] 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识[J]. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4):267-275.
>>>点击阅读原文，查看《冠心病康复与二级预防中国专家共识》全文！