共识易览｜铁缺乏和缺铁性贫血的诊断和治疗建议
铁缺乏症（ID）和缺铁性贫血（IDA）是广泛影响世界各国的重要健康问题，及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。
中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组组织相关专家制定了《铁缺乏和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识》，以下主要为该专家共识中关于ID/IDA的诊断和治疗建议内容。
ID和IDA的诊断建议
缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成（IDE）和IDA。ID包括两种情况：（1）铁绝对减少，即机体铁储备低；（2）功能性减少，吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降，导致铁相对不足。
（符合以下第1条和第2～9条中任2条或以上，可诊断IDA）：
（1）小细胞低色素性贫血：男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，红细胞形态呈低色素性表现；
（2）有明确的缺铁病因和临床表现；
（3）血清铁蛋白＜14μg/L；
（4）血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L；
（5）运铁蛋白饱和度＜0.15；
（6）骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞＜15%；
（7）红细胞游离原卟啉（FEP）＞0.9μmol/L（全血），血液锌原卟啉（ZEP）＞0.9μmol/L（全血），或FEP/Hb＞4.5μg/g Hb；
（8）血清可溶性运铁蛋白受体（sTRF）浓度＞26.5 nmol/L（2.25mg/L）；
（9）铁治疗有效。
（1）常规项目检查：平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量明显降低。
（2）铁代谢指标：血清铁蛋白水平（<14μg/L）是用于鉴别ID最敏感和特异性的指标，可准确反映铁储存下降；转铁蛋白合成增加，转铁蛋白饱和度下降（<15%），慢性病贫血（ACD）患者转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平升高，主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍，血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加；骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法，因是有创检查，应用受到限制。
ACD合并IDA时，转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平定义为＜100μg/L；心力衰竭伴IDA时，铁蛋白水平＜300μg/L；在铁难治性IDA（IRIDA）中，转铁蛋白饱和度很低，但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平（图1）。
IDA患者均应寻找病因，非侵入性检查如尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体，进行胃肠道相关检查；
阴道出血的女性应该进行妇科检查；
C反应蛋白与老年人炎症/肿瘤性疾病相关；要排除克隆性造血在内的多种因素；
怀疑IRIDA的患者应进行TMPRSS6基因测序。
ID和IDA治疗建议
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者，国内的输血指征是Hb<60g/L，对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至≤80g/L。
无输血指征的患者常规行补铁治疗，补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症。
治疗性铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁，二者各自有其优缺点（表2）。
口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等；除以上铁剂外，传统中医中药是我国重要宝藏，如健脾生血片/颗粒，其中元素铁含量20mg/片（袋），对胃肠道刺激小（表3）。
口服补铁注意事项：
（1）若无明显胃肠道反应，一般不应将铁剂与食物同服；
（2）应在服用抗酸剂前2h或服用后4h服用铁剂；
（3）建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。每天口服100mg元素铁，持续治疗4～6周Hb无变化，或上升＜10g/L者，可能有以下原因：（1）诊断有误；（2）患者未能按医嘱服药；（3）存在持续出血；（4）存在影响铁吸收的因素，如胃十二指肠溃疡、小肠术后、胃肠解剖部位异常等；（5）同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等；（6）所用口服铁剂不能很好吸收等。
静脉铁剂适应证为口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量，或患者对口服铁剂的依从性不好。 静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁。铁的总需量按以下公式计算：所需补铁量（mg）=[目标Hb浓度－实际Hb浓度（g/L）]×3.4×体质量（kg）×0.065×1.5（3.4：每1kg Hb含铁约3.4g；0.065:人每1kg体质量含血量约0.065L；1.5：将补充贮存铁考虑在内）。
青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA，应改善饮食，补充含铁食物，如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜等；
育龄期女性可以预防性补充铁剂，补充铁元素60mg/d；
月经过多引起的IDA应调理月经，寻找月经增多的原因；
寄生虫感染者应驱虫治疗；
恶性肿瘤者应手术或放、化疗；
消化性溃疡引起者应抑酸护胃治疗等。
铁调素的单克隆抗体（NOXH194）、白细胞介素-6受体的抑制剂、信号传导及转录激活因子3（STAT3）抑制剂和骨形态发生蛋白6（BMP-6）的抑制剂通过阻断铁调素提高口服铁剂的吸收。
以上内容摘自：中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组.铁缺乏和缺铁性贫血诊治和预防多学科专家共识.中华医学杂志.2018.98(28):2233-2237.
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